家庭医师责任制社区护理模式干预对高龄高血压影响的研究

陈春华 胡丹丹 李元香 黄飞霞 杨 静

（深圳龙华新区人民医院油松社康中心，广东 深圳 518109）

家庭医师责任制社区护理模式干预对高龄高血压影响的研究

陈春华 胡丹丹 李元香 黄飞霞 杨 静

（深圳龙华新区人民医院油松社康中心，广东 深圳 518109）

目的 探讨家庭医师责任制社区护理模式干预对高龄高血压患者血压控制的影响。方法 收集了社区高龄高血压患者84例，按照不同社区随机分成对照组和实验组，每组各42例，在高血压常规管理的基础上对实验组通过制订个体化的治疗计划加强健康教育干预，而对照组不予干预，6个月后比较两组的高血压知识知晓率以及坚持治疗、血压控制情况，并进行统计学分析。结果 经家庭医师责任制社区护理模式干预后的实验组坚持治疗情况、高血压知识知晓率、血压控制情况优于对照组，P均＜0.05，两组比较有统计学意义。结论 通过家庭医师与护士共同制订个体化的治疗、健康教育等计划，由护士跟踪服务对社区高龄高血压患者进行干预，提高其治疗的依从性、知识知晓率和血压控制率具有重要意义。

家庭医师；社区护理模式；高龄老人；高血压

我国采用以60岁作为老年人的起始年龄界限，其中69岁以下者为低龄老人；70～79岁为中龄老人；80岁及以上者为高龄老人[1]。在高龄高血压患者研究（hypertension in the very elderly trial，HYVET）中，平均年龄80岁的1160例老年男性中，57% 的人患有高血压，平均年龄81岁的2464 例老年女性中，60% 的人患有高血压[2]。另一项研究发现，1819例平均年龄80 岁的老年人，58% 有高血压[3]。高血压是中老年人患冠心病、中风、充血性心力衰竭和周围动脉疾病等的重要危险因素，收缩压或舒张压越高，心血管疾病发病率和病死率就越高[4]。为了寻求更好的方式控制高龄患者的高血压，降低患病率，提高高龄高血压患者的生活质量，寻求适合社区高龄高血压患者的护理健康教育模式，更好地防治高血压，本社区自2013年10月至2014年3月对社区内84例平均年龄（80±4）岁的高龄老人进行社区家庭医师责任制社区护理模式进行干预，研究结果表明通过家庭医师责任制护理干预，两组高龄老人对高血压的治疗、知晓情况、血压控制有效情况有统计学意义（P＜0.05），说明社区护士通过对签约家庭老人在家庭责任医师的指导下针对性制定并持续改进的治疗、健康教育计划并实施能使高龄老人主动配合进行降压治疗，有助于降低高龄高血压患者的血压并维持在稳定的水平，提高自我保健能力。

1 资料与方法

1.1 一般资料：随机抽取了本社区范围内管辖的高龄高血压患者84例。准入条件符合以下标准：①诊断标准符合《中国高血压防治指南2010》中所定高血压诊断标准并达到二级高血压以上[5]，收缩压≥160 mm Hg和（或）舒张压＞100 mm Hg，须服用降压药物治疗，且自愿参加本项目者；②为原发性高血压，体检及实验室检查均未提示心、脑、肾等器官损害；③年龄≥75岁，无沟通障碍；④有家庭成员，无经济负担。随机将患者分成试验组与对照组，对照组进行社区高血压常规管理和药物治疗；试验组用进行社区高血压常规管理、药物治疗加护理健康教育模式干预。对照组男19例，女23例，年龄75～87岁，平均年龄（79±4）岁，高中2例，初中6例，小学15,例，文盲19例；试验组男20例，女22例，年龄76～86岁，平均年龄（80± 3）岁，高中1例，初中6例，小学13例，文盲22例。经统计，两组性别、年龄、文化程度、家庭成员、经济、血压、药物治疗等情况比较P＞0.05，无统计学差异。

1.2 方法

1.2.1 对照组：给予社区高血压的常规管理，包括建立健康档、常规访视、药物跟踪调整治疗并告知药物的不良反应、按时服药的重要性、擅自停药、减药的危害性等；非药物治疗：制定运动计划、提供膳食标准予要求执行；定时测压、按要求进行周期性体检等。

1.2.2 实验组：在社区高血压常规管理的基础上，由家庭医师和家庭户主进行签约，针对高龄老人特点及个人、家庭情况进行评估，制定相应的健康教育计划及措施并由责任护士追踪给予实施、评价、改进、再实施。具体措施如下：①建立信任的社区护患关系：签订家庭服务协议。第1次见面（上门访视时或来就诊时）必须与其熟悉且信任的签约家庭医师一起，由其郑重介绍，取得信任关系再进行管理，并固定管理护士（要选择有经验、有耐心，沟通能力好可以使用地方方言进行交流的社区护士）。②评估患者的生活习惯、性格特点及对事物的接受理解能力、沟通能力，了解家庭一般情况、性情爱好，对谁说的话比较听从等细节，制定出适合他的健康教育计划。健康教育内容要针对个人生理及心理具体情况，涵盖如何提高服药的依从性、如何养成良好的运动、饮食等生活习惯及心理调节方案、方法和技巧。制定适合的运动量及适合的膳食计划并督促执行；③针对疑病和害怕疾病的心理反复灌输观念：高血压不是病或是一种可以控制的慢性病，控制得好可以减少致命、致残性疾病的发生，提高生活质量，延长寿命，但前提一定要长期、不间断的保持药物或非药物治疗。④强化对家属（特别是照顾者）进行健康教育，既可帮助患者强化观念和进行教育，又做好了社区宣教工作。⑤按时评价患者知晓的情况，及时调整健康教育内容，定期组织社区老人活动，鼓励交流控制血压的经验，注意收集和传播正面信息，增强控制血压的信心。

1.2.3 知晓标准。知晓标准通过与患者交谈调查得出以下结果：好（知道患有高血压，知道自己的血压，知道标准血压及自己的运动标准和饮食标准），中（知道患有高血压，知道自己的血压，知道标准血压或自己的运动标准或饮食标准），差（知道患有高血压或知道自己的血压）。

1.2.4 疗效标准。血压控制标准：显效：收缩压下降≥25 mm Hg，舒张压下降≥15 mm Hg或均下降10～20 mm Hg以上；有效：收缩压下降＜25 mm Hg舒张压下降＜15 mm Hg，或均下降5～10 mm Hg；无效：未达以上两项标准。

1.2.5 统计学方法：采用SPSS 13.0 软件进行统计学分析，计数资料采用t检验和χ2检验。以P≤0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

见表1～表3。

表1 两组患者接受治疗人次比较

表2 两组患者干预6个月后知晓效果比较

表3 两组患者干预6个月后比较

3 讨 论

从表1可以看出常规管理中的老人存在不愿接受治疗现象。表2、表3可以看出通过家庭责任医师和护士共同针对老人个体特点而制定的治疗、健康教育计划可以增加老人对高血压的认识，通过认识疾病来缓解老龄人的心理问题使老人养成良好用药依从性和生活、行为习惯，并保持良好的心理状态，减轻疑病心理，主动接受并参与治疗对降低血压的影响效果显著。国家统计局第5次人口普查资料显示：2005年我国总人口数达130 756 万人，65岁及以上老人达10 055 万人，占总人口的7.7%，预计到2015年老年人口将达2.02亿，2027年将达3亿。到21世纪中叶，我国老年人口将达到4亿左右，占我国总人数的1/4[6]。在高龄高血压患者研究（hypertension in the very elderly trial，HYVET）中还发现[2]对年龄为80 岁及以上的患者给予抗高血压药物治疗，在平均1.8 年的随访中，减少致命或非致命卒中30%，减少全因病死率21%，减少心血管原因所致死亡23%，减少心力衰竭64%。如果血压能得到有效的控制，老年高血压患者将比年轻患者获得更多的益处：更大的减少心血管事件如主要冠脉事件、中风、心力衰竭和肾功能不全等，并进一步减少痴呆[7]这些研究都显示高龄老人高血压需要降压治疗。但是由于高龄老人存在以下特点：老年人随增龄而出现智力减退，主要表现为注意力降低、近期记忆和反应缓慢、迟钝；人格（即人的特性或个性，包括性格、兴趣、爱好、倾向性、价值观、才能及特长等）也出现相应变化，常由精神老化引起，出现情绪变化是易产生孤独感、性格变异，对环境、家庭发生变化的的不适应常产生焦虑不安、过于谨慎，性格倾向于保守，固执、多疑等；对疾病的心理反应：其一是疑病症，主要表现对疾病的恐惧常是就医的目的；其二是害怕或不肯承认，常表现不积极就医、不配合治疗[8]。高龄老人获知外界信息、与人的沟通交流途径随着年龄增加而减少。在社区卫生服务的日常工作中，除了做好高龄高血压患者诊断、用药治疗及常规管理后，做好个体化的健康教育计划工作显得尤为重要，社区护士在责任家庭医师指导下根据社区高龄高血压患者的实际情况和自身特点，结合社区环境开展有针对性和持续改进性的健康教育，提高高龄老人对生活的兴趣、感知，更加有利于督促患者改变不良心理和行为，从而达到让高龄老人能自主参与血压的控制以减少并发症的发生，降低致残率，提高社区高龄老人的生命质量。

4 结 论

从对高龄高血压管理的对照结果分析，社区签约家庭责任医师指导，护士追踪服务持续改进计划、共同参与的护理模式是适合社区护理服务并能有效提高护理质量的。

[1] 顾湲,李俊伟.全科医学概论[M].北京:人民卫生出版社,2005:124.

[2] Beckett NS,Peters R,Fletcher AE,et al.Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older[J].N Engl J Med,2008,358(18): 1887-1898.

[3] Oates DJ,Berlowitz DR,Glickman ME,et al.Blood pressureand survival in the oldest ol[J].J Am Geriatr Soc,2007,55(3):383-388.

[4] 吴辉,杨俊,丁家望,等.对高龄高血压患者诊治的研究进展[J].国际心血管杂志,2012,39(5):279-281.

[5] 刘力生.中国高血压防治指南2010 [J].中华高血压杂志,2011,19 (8):701-743.

[6] 孙水英,曾慧,张丽平.我国人口老龄化现状与护理对策[J].护理学杂志,2006,21(21):76-78.

[7] Virdis A,Bruno RM,Neves MF,et al.Hypertension in the elderly:an evidence-based review [J].Curr Pharm Des,2011,17(28) :3020-3031.

[8] 林菊英,蔺慧芳.社区护理[M]2版.北京:科学出版社,2010:230.

Study on Nursing Mode of Responsibility System of Family Doctors Intervention on Aged Hypertension

CHEN Chun-hua, HU Dan-dan, LI Yuan-xiang, HUANG Fei-xia, YANG Jing
(Shenzhen Longhua District People's Hospital Yousong Community Health Center, Shenzhen 518109, China)

Objective To assess the mode nursing mode responsibility system of family doctors in community intervention effects on elderly patients with high blood pressure. Method Collected 84 cases older patients of hypertension in community, according to different community randomly divided them into control group and experimental group, 42 cases in each group. Besides implementing routine management about high blood pressure, carrying out the individualized health education intervention in the experimental group, while the control group no intervention. To comparing the knowledge of hypertension awareness, adherence to medication rates, the situation of blood pressure control in two groups after six months, and then do statistic analysis. Results The responsibility system of family doctors mode of community nursing intervention, adherence to medication rates ,awareness of knowledge about high blood pressure, rates of blood pressure control is better than that of control group, P＜0.05, comparing the two groups have statistical significance. Conclusion Through the family doctors and nurses to jointly formulate treatment, individual health education programs, community intervention on senile patients with essential hypertension by nurses tracking service awareness of knowledge about high blood pressure, rates of blood pressure control, it is of great significance.

The family doctor; Mode of community nursing; Elderly; Hypertension

R473.2

：B

：1671-8194（2014）32-0022-02