胸腹部创伤腔镜手术现状和展望

姜 军，王明浩

据WHO统计数据，创伤已经成为威胁人类生命健康的第三大因素，全球每年超过500万人死于创伤，而在44岁以下人群的死亡原因中，创伤排名首位[1]。胸腹部由于面积较大，因而受伤概率较高，一直是创伤研究的重点领域之一。胸腹部创伤的特点是： 致伤率高，占总伤员的13%，仅次于四肢伤[2]； 致死率高，常因出血性休克、感染等导致死亡，在汶川地震中死亡率为7.5%，仅次于重型颅脑伤，而重度胸腹部创伤的死亡率甚至高达50%～60%[3]； 救治耗费高，住院时间与费用在各部位伤中居第二位。鉴于胸腹部创伤对人类生命健康危害极大，一直是世界创伤医学关注的焦点问题之一。

1 胸腹部创伤常规诊疗的特点与不足

胸部创伤的首要原因是暴力(41%)，其次是交通事故(33%)。气胸(51%)、血胸(38%)、肋骨骨折(34%)和肺挫伤(15%)是最常见的损伤类型。36%的患者合并有其他损伤(如肢体、腹部、头部等)[4]。腹部创伤分为开放伤和闭合伤，伤情较为复杂，常表现为实质性脏器和血管伤引起的出血和空腔器官伤引起的污染和感染，常伴有休克、意识障碍等。因此，尽快明确诊断和尽早进行救治是提高胸腹部创伤救治成功率、减少伤残率和降低伤者死亡率的关键因素。

目前，诊断性穿刺、影像学检查和手术探查是胸腹部创伤主要的诊断方法，但是仍存在一定局限性： (1) 诊断性穿刺及灌洗不能根据穿刺液准确地判定损伤的部位和程度，且交界阳性时难以抉择是否需要手术。(2) 常用的影像学检查，如超声重点探测的是有无胸腹腔的游离液体，对于较小的损伤敏感性较低，损伤定位和范围的判定不够准确； CT等放射检查条件要求高，难以实现现场或就近检查，延长了诊断时间，同时对于合并肋骨、骨盆骨折伤者的搬动等可能会造成二次损伤，加重伤情； 对于腹部空腔脏器损伤，目前主要通过X线显示膈下游离气体来判定是否有损伤存在，而尚无可靠的影像学定位手段。(3) 手术探查是最可靠的诊断手段。为保证探查的彻底性，常规开放手术探查需要作较大的切口，二次创伤大，术后康复缓慢； 即便如此，统计结果显示常规剖腹探查仍有可能漏诊，特别是对于胸腹联合伤中膈肌损伤等隐蔽而容易被忽视的部位的损伤漏诊率更高[5]，常导致二次手术，增加伤者痛苦的同时也增加了医疗费用。

目前对于胸腹部创伤的早期损害控制和后期确定性治疗需二次开放性手术；而胸腹联合伤无论伤情在任何部位均需开放手术，手术操作范围大；可能增加并发症，不利于功能恢复。此外，部分伤者进行手术止血时发现其出血实际已经停止，此类伤员由于术前无法明确是否仍存在出血，而导致实施了本不需要的治疗性手术，带来不必要的二次创伤。

综上，常规胸腹部创伤诊治手段仍存在一定的局限性，发展能实现胸腹部创伤快速精确定位的诊断技术、迅速的损害控制技术以及精准微创的确定性手术技术是创伤医学亟待解决的关键问题。

2 胸腹部创伤腔镜手术的特点与优势

微创诊断和治疗的理论及技术是20世纪后期临床医学的重大进展，腔镜手术是微创诊疗技术的典型代表。自1987年法国Mouret成功开展首例腹腔镜胆囊切除术以来，腔镜手术已显示出明显优势[6]： 只需在皮肤取几个5～10mm的孔或经过自然腔道便可完成复杂的手术操作，创伤小，手术瘢痕小且隐蔽，美观效果好； 通过戳卡建立通道，腔镜器械可以直达手术部位，极大地简化了操作步骤；腔镜摄像头具有放大作用，能清楚显示体内组织的细微结构，与传统开放手术相比，视野更清晰，因此手术更加准确、精细，能更好地保护血管、神经，出血更少，功能保护更好，并能有效避免手术部位以外脏器受到不必要的干扰[7]。

随着胸腹部疾病的腔镜手术治疗技术的成熟和发展，外科医生很快开始了对胸腹部创伤腔镜诊治手术的实践探索。经过20余年的研究和临床应用，发现腔镜技术用于胸腹部创伤的诊治具有如下优势： (1) 对损伤可以尽早、直观地准确定位诊断，并实现整个胸腹腔的探查，美国克里夫兰临床健康中心报道使用腔镜探查可以使膈肌等隐蔽部位损伤的漏诊率降低40%～50%[8]； (2) 对于较小的血管出血、实质性脏器挫裂伤和空腔脏器破裂，腔镜探查同时即可进行处理，以极小的损伤完成诊断和损害控制，对部分轻症伤一次完成确定性手术治疗； (3) 对于本身有开放性伤道的伤员，通过伤道即可进行腔镜探查，避免了部分伤员常规开放探查术引起的二次创伤； (4) 通过小切口完成手术，对周围器官影响小，极大地减少二次创伤，降低并发症的发生率； (5) 借助腔镜的放大作用，实现精准的止血、修补、切除、吻合，最大限度地保留和保护伤者重要脏器的生理功能； (6) 对于有异物留存者，可以在异物取出同时清创伤道； (7) 腔镜探查将最大程度地避免不必要的巨创手术，降低阴性探查率； (8) 由于腔镜手术微创、并发症少、保护功能、康复快等特点，将有利于降低胸腹部创伤的总体医疗成本。腔镜手术以其快速、精准、微创的优势，已逐渐介入到胸腹部创伤的诊治中，符合创伤快速诊断、早期损害控制和精准治疗的要求，是胸腹部创伤救治的发展趋势[9]。

3 胸腹部创伤腔镜手术的研究进展

胸部创伤后积留血胸和持续气胸是胸部损伤最重要的并发症，如果这些并发症没有被及时的发现和正确的处理是发生脓胸和肺炎的主要原因，显著增加患者的死亡率[10]。2011年美国创伤外科协会(American Association for the Surgery of Trauma，AAST)进行了一项多中心前瞻性临床试验[11]，证实25%的患者至少需要第二操作来清除血胸残留或继发的胸膜腔感染，20.4%需要开胸手术。而电视辅助胸腔镜可以获得较高的成功率。叙利亚大马士革医院对11年888例钝性伤和贯通性胸部创伤的处置回顾研究[4]，因腔镜技术的使用，仅少数患者需要开胸手术(5.7%)，总死亡率为1.8%。最近有作者通过计算机检索450篇使用电视胸腔镜处置胸部创伤的研究报道，就其中80篇大样本报告进行综述[10]。得出结论： 早期使用电视胸腔镜是治疗积留血胸或其他胸部创伤并发症的有效方法； 提出建立胸腔镜早期干预的临床路径，以预防脓胸或肺萎陷等严重并发症。

一项共纳入了51项研究分析评价了腹腔镜作为腹部创伤筛查，诊断或治疗的工具的意义。共2 569名腹部贯穿性创伤的患者接受了诊断性腹腔镜。总的诊断的敏感性为66.7%～100%，特异性为33.3%～100%。其中23项报告的敏感性、特异性以及准确性为100%，说明了腔镜技术的成熟性和可靠性[12]。作者认为，贯穿性腹部创伤的腹腔镜对于特定类型的患者具有重要作用，而医生的专业化程度也是重要因素。腹腔镜可用于筛查、诊断和治疗，特别是当怀疑有膈肌损伤时。腹腔镜在具备专业知识的医疗中心可能成为更有效的治疗工具。专门指南或流程的制定可能将提升腹腔镜在创伤处置中的价值，但这需要更多高质量的研究证据。既往曾担心空腔脏器损伤腔镜探查的可靠性。一项巴西的前瞻性非对照研究证实[13]，对穿透性腹部创伤中小肠损伤建立标准的腔镜手术适应证和探查流程后，腔镜探查在腹膜腔内发现小肠损伤的准确率达到100%。腔镜技术写入了美国相关腹部创伤救治指南，指出腹部贯通伤所致休克、脏器外露和腹膜炎是立即腹腔镜的指征，胸腹部伤应进一步进行胸部X线、超声和腹腔镜或胸腔镜评估，背部和侧方的伤口需立即行CT扫描，前腹壁伤口可持续临床观察，大多数枪弹伤腹腔镜是最佳选择，并分别根据伤情处理[14-15]。

腔镜同样适用于儿童胸腹部创伤的探查和治疗。阿拉巴马大学儿童医院[16]对12年4 836例小儿腹部创伤病例腔镜处理效果分析，认为在血流动力学稳定的小儿腹部创伤病例，多数腹内伤都适合用腔镜修补。对于穿透伤的患者，腔镜能够好的避免开腹手术，更适合在小儿腹部创伤中应用。外科医生认为在处理儿童腹部钝性伤和穿透伤中腔镜已成为重要的诊断和治疗工具。腔镜已经被用来修复包括胃肠道损伤、实质器官损伤以及隔膜损伤。微创外科的发展提高了及时、精确诊断和治疗水平。同时减少了严重的二次损失和不必要的开放手术探查[17]。

4 胸腹部创伤腔镜手术存在的不足与对策

由于胸腹部创伤发生突然、伤情复杂、具有不确定性等特殊性，加之胸腹部创伤腔镜诊治手术要求术者具有相当的创伤外科和腔镜操作基础，因此在全世界范围内胸腹部创伤腔镜诊治手术开展尚不普遍，相关报道多为病例报告或小样本经验介绍。目前国内多家大中型医院在创伤性血气胸、肝损伤、脾破裂、膈肌损伤、肠道损伤、胸腹部穿透伤及闭合性损伤等胸腹部损伤的腔镜探查和手术治疗方面进行了探索。与国际基本同步，也与国外情况类似，诊治效果均缺乏大规模多中心临床随机对照试验的循证医学证据。

创伤与疾病发生机制上的差异导致其在诊治方面存在明显不同，创伤的诊治具有自身的特点： 要求诊治更加快速，影响因素更多，不确定性增加。目前国内外在胸腹部创伤腔镜探查、止血、缝合、引流等技术方面均有较多的探索，但均根据各单位自身经验开展，尚未形成统一的标准和评价体系，需要将上述技术进行系统集成，使其更为规范，操作速度更快，实用性更强，适用面更广。而腔镜下精准肝切除、脾部分或完全切除、空腔器官的修补、切除与吻合等技术虽然在疾病诊治中广泛应用，但在创伤复杂条件应该如何开展尚需更充分的研究，需要将这些技术从疾病的腔镜治疗引进移植到胸腹部创伤的腔镜诊治中来，研究在创伤情况下如何实现上述精准外科技术的应用。同时，胸腹部创伤的开放性伤道、多脏器或多部位损伤、贯通伤等特点，是疾病腔镜诊治所未面临的情况，因此要求必须针对性地研究腔镜下探查程序路径、早期损害控制方法、确定性治疗规范等关键技术，以解决胸腹部创伤腔镜诊治中所必须面对的特殊问题。

因此，针对胸腹部创伤腔镜诊疗技术存在的不足，开展伤情调查，建立胸腹部创伤及腔镜诊疗手术病例数据库，总结规律，明确腔镜诊治适应证； 进行手术疗效和安全性评价； 通过综合集成、引进与创新胸腹部创伤腔镜手术操作关键技术； 针对关键临床问题开展多中心前瞻性临床随机对照研究，建立胸腹部创伤腔镜诊疗手术规范； 通过建设胸腹部创伤腔镜手术示范基地培养专业人才团队； 转化和推广胸腹部创伤腔镜手术的优选技术、方案和标准，从而进一步降低胸腹部创伤的伤死率，提高伤者的生活质量，降低医疗成本，是今后外科医生需要努力的方向。

5 展望

随着人们对创伤这种特殊、突发疾病的认识逐渐加深，传统的“经验治疗”和“最大可耐受治疗”已经越来越不能满足患者的需求和临床的发展。腔镜作为一种新的手术技术，经过20余年的探索和发展，已经逐渐展示出强大的生命力与广泛的应用前景。腔镜技术在胸腹部创伤救治中，以其快速、精准、微创的独特优势，成为当前创伤医学的发展趋势，亟需大力发展和推广。胸腹部创伤腔镜手术作为微创外科的代表技术，开拓了创伤外科治疗的新领域，提出了新的手术理念，改进了手术流程，显著提高了创伤患者的手术效果和术后的生活质量。随着“精准诊疗”理念的发展，胸腹部创伤外科治疗必将会迎来一个全新的时代。

参考文献：

[1] Margie P,Richard S,David S,et al.World report on road traffic injury prevention[M].Geneva: World Health Organization,2004.

[2] 周继红.创伤数据库与临床研究[M].重庆：重庆出版社，2012.

[3] 谢娟，杜亮，夏天，等.四川大学华西医院1861例汶川地震住院和死亡伤员伤情与死因分析[J].中国循证医学杂志，2008，8(8)：591-596.

[4] Al-Koudmani I,Darwish B,Al-Kateb K,et al.Chest trauma experience over eleven-year period at al-mouassat university teaching hospital-Damascus: a retrospective review of 888 cases[J].J Cardiothorac Surg，2012，7:35-42.

[5] Sung CK,Kim KH.Missed injuries in abdominal trauma[J].J Trauma,1996，41(2):276-282.

[6] Laa WY，Lai EC，Lau SH．Management of bile duct injury after laparoscopic cholecystectomy: a review[J].ANZ J Surg,2010，80(1):75-81．

[7] Johnson JJ,Garwe T,Raines AR,et al.The use of laparoscopy in the diagnosis and treatment of blunt and penetrating abdominal injuries: 10-year experience at a level 1 trauma center[J].Am J Surg，2013，205(3):317-320.

[8] Ahmed N,Whelan J,Brownlee J,et al.The contribution of laparoscopy in evaluation of penetrating abdominal wounds[J].J Am Coll Surg，2005，201(2):213-216.

[9] Ball CG,Karmali S,Rajani RR.Laparoscopy in trauma: an evolution in progress[J].Injury,2009,40(1):7-10.

[10] Billeter AT,Druen D,Franklin GA,et al.Video-assisted thoracoscopy as an important tool for trauma surgeons: a systematic review[J].Langenbecks Arch Surg,2013,398(4):515-523.

[11] DuBose J,Inaba K,Demetriades D,et al.AAST Retained Hemoth-orax Study Group. Management of post-traumatic retained hemoth-orax: a prospective,observational,multicenter AAST study[J].J Trauma Acute Care Surg,2012,72(1):11-22.

[12] O’Malley E,Boyle E,O’Callaghan A,et al.Role of laparoscopy in penetrating abdominal trauma: a systematic review[J].World J Surg，2013，37(1):113-122.

[13] Kawahara NT1,Alster C,Fujimura I,et al.Standard examination system for laparoscopy in penetrating abdominal trauma[J].J Trauma，2009，67(3):589-595.

[14] Como JJ,Bokhari F,Chiu WC,et al.Practice management guidelines for selective nonoperative management of penetrating abdominal trauma[J].J Trauma，2010，68(3):721-733.

[15] Biffl WL,Moore EE.Management guidelines for penetrating abdominal trauma[J].Curr Opin Crit Care，2010，16(6):609-617.

[16] Marwan A,Harmon CM,Georgeson KE,et al.Use of laparoscopy in the management of pediatric abdominal trauma[J].J Trauma，2010，69(4):761-764.

[17] Gaines BA,Rutkoski JD.The role of laparoscopy in pediatric trauma[J].Semin Pediatr Surg，2010，19(4):300-303.