内括约肌切断术治疗肛裂研究

张海岩，顾立群，石 丽，茅闻婧，陈 琳，肖秀丽*

(1.上海市宝山区中西医结合医院肛肠科，上海201900;2.上海市嘉定区嘉定中医医院，上海201900)

肛裂是肛管皮肤全层纵行裂开形成的感染性溃疡［1］。本病发病率约为4.12%，占肛肠疾病的第三位［2］。肛裂临床表现主要为肛门疼痛、便血、便秘［3］。疼痛是肛裂的主要症状，表现为便时撕裂样疼痛，具有周期性的特点。迁延日久多发展为陈旧性肛裂，常引起剧痛［4］，需采用手术治疗［5］。

1 肛裂的发病机制

现代医学认为，肛裂的形成与局部损伤、上皮角化、慢性感染、内括约肌痉挛及解剖因素等有关。肛裂的形成并非由单一因素所致，而是多种因素相互作用的结果［6］。肛裂的近代概念认为肛裂是一缺血性溃疡，是因内括约肌痉挛诱发肛后血供严重不足所致［7］。几乎所有慢性肛裂均伴有内括约肌高张力和高肛压，内括约肌痉挛导致肛门内括约肌压力增高，内括约肌高张力诱发肛管后中线供血不足，从而使皮肤黏膜层的灌注压降低，导致缺血性溃疡，是肛裂的本质［8］。

2 肛裂的治疗

对肛裂的治疗，人们经过长期的研究。随着对肛裂病理生理的研究不断深入，手术治疗在逐渐减少，而更倾向于应用药物保守治疗。当保守治疗效果不佳，迁延日久，多发展为陈旧性肛裂，常引起剧痛［5］。严重影响患者生活质量，往往必须采用手术疗法治疗［3］。国内外学者对治疗陈旧性肛裂的术式手术切口位置、切断括约肌组织的范围、手术开放或闭合进行研究。国内学者还针对切断括约肌组织方式改良进行研究。各种手术方法治疗的主要目的是缓解内括约肌痉挛，降低肛管压力，同时减少手术后并发症的发生。

2.1 切口位置 肛裂手术切口位置对术后创面出血、疼痛及愈合时间有一定的影响。肛裂手术切口位置有采用后位，也有采用侧位切除者。有研究［9］探讨后位内括约肌切断术治疗陈旧性肛裂，手术于肛门后中位切开皮肤，上至齿线上0.5 cm，下至肛缘外3 cm，切断部分外括约肌皮下部与部分增厚内括约肌。试验观察84例患者，平均住院时间11.4 d，经过2个月至1年的随访，无复发。任华丁等［10］研究侧位内括约肌切断术，手术方法为先行扩肛，后于肛门外约0.5 cm截石位5点或7点处作纵行切口约1 cm长，挑断括约肌，使紧缩的环行束完全松解至容纳3～4指，修剪陈旧性肛裂边缘，刮除增生组织。切口全层缝合2针。治疗结果显示，平均住院时间7 d，治愈率100%。随访3～12个月无复发。王筑等［11］对照研究内括约肌后正中切断术与内括约肌侧方切断术临床疗效比较，结果表明，后正中切断术组治愈率高于侧方切断术组，侧方切断术组疼痛程度低于后正中切断术组，侧方切断术组创面愈合时间明显短于后正中切断术。

2.2 切断肌组织的范围 陈旧性肛裂手术切断括约肌的范围不仅与创面疼痛、愈合时间有关，如果切除不当还会导致大便失禁、尿失禁。Magdy M.A.等［12］研究陈旧性肛裂患者内括约肌切断范围与大便失禁发生的关系，前瞻随机对照研究传统侧方内括约肌切断术与保守内括约肌切断术术后患者创面疼痛、愈合时间及大便失禁情况。传统内括约肌切断术括约肌切断范围达到齿线处，保守内括约肌切断术在肛裂裂口处或裂口下方切断括约肌。研究认为内括约肌切断术后出现严重的大便失禁不常见。齿线处切断括约肌较肛裂裂口处切断括约肌疼痛减轻的更快，肛裂愈合的更快，但是齿线处切断括约肌与明显的术后大便失禁有关。Murd-Regadas S M等［13］认为括约肌切除的范围及长度的多少与手术尿失禁有关，对此在三维超声引导下，研究了女性肛裂患者行括约肌切除术长度及范围的安全性，结果表明:女性患者括约肌切除术小于25%并且长度小于1 cm是安全的。

2.3 开放式手术与闭式手术 内括约肌切断术仍是治疗陈旧性肛裂的标准术式，但仍存在感染、出血与大便失禁的风险。Gyong-Suk K［14］研究侧方内括约肌切断术术后创面缝合与开放2种术式在术后近期与远期术后并发症的发生率情况。研究中2组患者经标准化的侧方内括约肌切断术，一组患者创面缝合，而另一组患者创面开放。结果2组患者肛裂愈合率无统计学意义。创面闭合组较创面开放组疼痛轻、术后感染发生率低、术后暂时性的大便失禁率发生率低。切口缝合的侧方内括约肌切断术在早期创面愈合中有利于减少术后并发症。徐建平［15］研究闭式和开放式内括约肌侧方切断术治疗陈旧性肛裂疗效，其研究结果认为闭式侧切术也能较好降低内括约肌张力，创口小愈合快，术后瘢痕小，不会破坏肛门形态，由于创面较小，术后疼痛较轻。由于闭式组的切口较小，创面引流较差，因此如果感染，易形成脓肿。

3 结论

内括约肌切断术式手术中切口位置的争议多集中在后位与侧位，而后者在临床应用较多，侧位避开后正中(Minor三角)，避免了后位供血不良愈合迟缓，锁孔畸形的弊端。根据手术创面缝合与否形成了开放式手术与闭式手术，创面缝合与否与术后创面感染、术后疼痛及肛裂愈合有关，认为开放性创面可减少创面感染概率，而对于术后疼痛闭合式术式更好，针对肛门松解的效果，存在切断肌长度及范围的争议，国内内括约肌切断术治疗肛裂导致大便失禁报道少见。国外对于内括约肌切断术治疗肛裂导致大便失禁见诸报道，可能与人种差异以及手术差异相关。目前，内括约肌切断术仍是肛裂手术的金标准［16］，国外研究［17］表明，内括约肌切除术治疗肛裂仍存在一定风险，需要多中心随机对照试验及长期随访观察。

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