特发性血小板减少性紫癜从脾论治

汪四海，韩宁林，李雪苓，曹承楼，王 凯，范 泉，王 琥，何颖颖，宋 琴

（安徽中医药大学第一附属医院血液科，合肥 230031）

特发性血小板减少性紫癜从脾论治

汪四海，韩宁林，李雪苓，曹承楼，王 凯，范 泉，王 琥，何颖颖，宋 琴

（安徽中医药大学第一附属医院血液科，合肥 230031）

特发性血小板减少性紫癜（ITP）的中医学病机为火热熏灼，迫血妄行;气不摄血，血溢脉外;瘀血阻滞，新血不生。中医证候呈现脾气亏虚、气血不足、热瘀互结的特征。中医治法为清热解毒，凉血止血;扶助正气，益气养血;滋阴降火，宁络止血，各证型均配伍益气健脾之中药。ITP从脾论治的临床疗效机制为能调节细胞因子网络平衡，改善体液和细胞免疫功能，促进巨核细胞分化成熟，保护胃黏膜。

特发性血小板减少性紫癜;从脾论治;益气健脾

特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP），又叫免疫性血小板减少性紫癜，是一种以皮肤、黏膜的自发性出血，实验室检查血小板数量减少，骨髓巨核细胞数量正常或增多，伴有成熟障碍为主要表现的常见出血性疾病。在祖国医学中属“血证”“紫斑”“肌衄”“葡萄疫”“虚劳”范畴，早在《内经》对血证的生理病理有着较为深入的研究和认识，其中脾虚与ITP的中医病机、临床表现紧密联系，从脾论治作为中医药治疗ITP的重要治则，不但取得了显著的临床效果，而且具有一定的实验依据。

1 ITP 的中医病机与脾的关系

1.1 火热熏灼，迫血妄行 《济生方·血病门》云:“血之妄行也，未有不因热之所发，盖血得热则淖溢，血气俱热，血随气上，乃吐衄也。”因而火热之中，又有实火与虚火之分。但无论实火虚火，均与脾有着密切关系。实火多为热毒之火，实火灼络，易伤脾气;脾气亏虚，火邪易犯，两者互为因果，相互影响。脾居中焦，气血生化之源，脾气亏虚，卫外不固，外邪易侵，热壅经络，迫血妄行，血溢脉外;“邪之所凑，其气必虚”，热邪袭表，邪正交争，卫气必虚，护外不固，火热之邪，乘虚而入，血受火灼，血溢肌腠。而虚火则为阴虚火旺之火，脾阴不足，阴津匮乏，虚火内炽，灼伤脉络，发为肌衄。故而血证皆以火作祟，结合该病多发于青壮年，故急性期多责之于火，该病机多见于ITP急性期。

1.2 气不摄血，血溢脉外 中医学认为，久病必虚，血在脉管内正常运行有赖于气的推动与固摄，《灵枢·决气篇》言:“中焦受气取汁，变化而赤是谓血。”《血证论》:“脾主统血，运行上下，充周四肢，且是后天，五脏皆受气于脾，故凡补剂，无不以脾为主。思虑伤脾，不能摄血……归脾汤统治之。”脾胃为气血生化之源，脾气亏虚，生化乏源，故而出现血小板减少，脾主统血，脾气亏虚，统摄无权，血溢脉外，故而出血。《景岳全书·血证》说:“损者多由于气，气伤则血无以存。”《灵枢·营卫生会》亦云:“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，阴阳相贯，如环无端。”脾健则气充，气充则阴守;脾虚则气弱，气弱则血溢，这种一荣俱荣，一损俱损的内在联系，反应了脾与气，气与血三者的密切关系。

1.3 瘀血阻滞，新血不生 《血证论·瘀血》曰:“吐衄便漏，其血无不离经。凡系离经之血，荣养周身之血已暌绝而不合。……盖血初离经，清血也，鲜血也，然既是离经之血，虽清血鲜血，亦是瘀血。离经既久，则其血变作紫血。”由此可见，只要是出血，无论时间之长短、颜色之清凝鲜黑均属于瘀血。在ITP疾病发生发展过程中，出血所致的血瘀，既是病理产物，也是致病因素，瘀阻脉络，血不循经，溢出脉外，加重出血。同时，瘀血阻滞更不利于新血之生成，因此《血证论》言:“此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化机，故凡血证总以去瘀为要。”总而言之，血证的病理变化主要是血溢脉外，离经之血不去，加重出血，导致恶性循环。而脾虚与瘀血有着紧密联系，正如《血证论·阴阳水火气血论》云:“运血者，即是气。”脾气充盛，生化有源，气能生血，气能行血，血液在脉管中正常运行;脾胃虚弱，生化乏源，气血不足，气虚则血瘀，血瘀则气滞，气滞则血瘀。故血虚则气虚，气虚则血瘀，血瘀则气滞。由此可见，脾气亏虚，气血不足，瘀血阻滞，新血不生，临床上可见患者皮肤出现瘀点、紫癜、瘀斑，舌质紫暗，脉涩等。

2 ITP中医证候与脾的关系

对ITP患者进行的证候学研究［1］表明，ITP的中医证候呈现虚实夹杂，火、虚、瘀的临床特征，具体表现为虚证以脾气亏虚、气血不足为主;实证之火热壅盛占主要成分，瘀血阻滞经络贯穿于疾病的始末。淡红、胖大、瘀点瘀斑舌，黄腻、薄白苔，细数、沉细或濡细脉是本病的主要舌脉象。除皮肤黏膜瘀点瘀斑、小便黄赤、发热口渴、五心烦热、潮热盗汗外，面色不华、神疲乏力、声低息短、少气懒言、食欲不振、月经过多、大便溏薄也占有较大比例。提示脾气虚弱、气血不足、热瘀互结是ITP的中医证候学特征。

3 ITP中医治法与脾的关系

由于瘀血既作为病理因素，又作为病理产物，始终贯穿于疾病整个过程［2］，故无论何种证型，根据病情均佐以适量活血化瘀药，以促进新血产生。

3.1 清热解毒，凉血止血 在该病的急性期，主要表现为血热妄行，治疗时以清热解毒、凉血解毒为主，常用一些大苦大寒之品，如黄连、黄芩、大青叶、紫草、板蓝根、犀角、藕节炭、仙鹤草、三七粉，同时辅以益气健脾，养血活血之中药，一方面是本病以脾虚为本，脾胃虚弱，护卫不固，外邪侵入;另一方面，苦寒伐胃，配伍益气健脾，养血活血之药，如黄芪、党参、当归、鸡血藤等，可以减少此类药物对胃黏膜的损伤。

3.2 扶助正气，益气养血 《景岳全书·血证》言:“血主营气，不宜损也，而损则为病”又“气为血之帅，血为气之母”。本病多呈慢性过程，反复发作则易出现气血不足的一系列征候群，临床上多见头晕乏力、心悸气促、脉沉细无力之症，表现为气血两虚证，治宜补脾益气，摄血止血。常用药物为黄芪、党参、薏苡仁、白术、茯苓、山药、龙眼肉、当归、川芎、三七粉等。

3.3 滋阴降火，宁络止血 《景岳全书·血证》言:“凡失血等证，身热脉大者难治，身凉脉静者易治，若喘咳急而上气逆，脉见弦紧细数，有热不得卧者死。”在该病的慢性期，多见颧红，心烦，口干，手足心热，潮热盗汗，舌红苔少，脉细数。其证型主要为阴虚火旺型，治疗当滋阴降火，宁络止血。常用滋阴清热，宁络止血之品，如青蒿、地骨皮、生地黄、芍药、知母、女贞子、旱莲草、藕节炭等。滋阴之药多滋腻碍胃，故通常配以理气健脾之中药，如陈皮、木香、川芎、砂仁等。

4 ITP从脾论治的临床依据

根据脾气亏虚，失其统摄是ITP的病机关键。治疗上益气健脾法需贯穿于各证型中。韩宁林［3］采用具有益气健脾活血止血之益气化斑汤（组成:党参、黄芪各20 g，补骨脂、仙鹤草各15 g，当归、旱莲草各10 g，藕节炭9 g，炙甘草6 g，同时冲服三七粉3 g）与泼尼松联合治疗ITP患者，并与单纯使用泼尼松治疗相比较，不仅能显著改善患者的临床症状，而且能显著提高患者的血小板计数。邓成珊教授单纯用当归补血汤合四君子汤加减治疗本病，不仅出血症状得到了控制，血小板计数也稳中见升［4］。

5 ITP从脾论治的实验依据

5.1 调节细胞因子网络平衡 有学者［5］研究发现，取常规无菌制备ITP患者的脾单个核细胞，置含PHA 10 μg/mL，10%胎牛血清的RPMI 1640完全培养基中，于37℃、5%CO2条件下培养，培养48 h后，ITP患者IL-18和IFN-γ的含量较正常对照者明显升高;IL-18结合蛋白含量2组间差异无统计学意义;IL-4低于检测限。表明IL-18和IFN-γ升高，IL-4下降在ITP的免疫紊乱和发生发展中起着一定的作用。方炳木等［6］对ITP患者采用增血汤联合生血散治疗，结果表明益气健脾中药很可能通过升高抑炎因子，降低致炎因子，调节细胞因子网络平衡，阻断免疫拮抗作用。

5.2 改善体液和细胞免疫功能 吴意红［7］将60例慢性ITP患者随机分为归脾丸研究组及西药对照组各30例，结果提示归脾丸可能通过其组方中的多种药物免疫调节作用来抑制慢性ITP患者血小板相关抗体的产生而达到治疗目的。研究［8］表明，大剂量加减归脾汤对脾不统血型ITP模型小鼠有明显治疗作用，使造模后动物病死率明显降低，血小板和血红蛋白有明显上升，骨髓巨核细胞数恢复正常，又无泼尼松对胸腺和肾上腺的损害作用，其免疫学机制可能是通过降低CD8+，升高CD4+/CD8+，改善T淋巴细胞亚群，调节细胞免疫功能而发挥作用。

5.3 促进巨核细胞分化成熟 曲道炜等［9］设立慢性ITP脾虚小鼠模型，用扶正抗癜汤高、中、低剂量组，与西药泼尼松和中成药血美安对照，结果扶正抗癜汤高剂量在缓解慢性ITP外周血小板减少的同时能降低其中幼稚血小板的百分比（RP%），也能够减弱脾脏巨噬细胞对外周血小板的吞噬作用。

5.4 保护胃黏膜 ITP易反复发作，长期缓解需要激素维持治疗，而激素对胃黏膜有损伤，易造成患者胃溃疡和十二指肠溃疡发生或加重，而益气健脾中药联合泼尼松治疗不仅能显著提高患者血小板计数，而且还可以拮抗其毒副作用，减少对胃黏膜的损伤保护胃黏膜［10-12］。

6 小结

ITP的中医学病机为火热熏灼，迫血妄行;气不摄血，血溢脉外;瘀血阻滞，新血不生。中医证候呈现脾气亏虚、气血不足、热瘀互结的特征。中医治法为清热解毒，凉血止血;扶助正气，益气养血;滋阴降火，宁络止血，各证型均配伍益气健脾之中药。ITP从脾论治取得满意的临床疗效，其机制为调节细胞因子网络平衡，改善体液和细胞免疫功能，促进巨核细胞分化成熟，保护胃黏膜。

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［1］汪四海，曹承楼，李雪苓.韩宁林治疗特发性血小板减少性紫癜经验［J］.安徽中医学院学报，2012，31（6）:43-45.

［2］储真真，李娜，陈信义，等.特发性血小板减少性紫癜中医药治疗探讨［J］.中华中医药杂志，2012，27（5）:1340-1342.

［3］韩宁林.中西医结合治疗特发性血小板减少性紫癜疗效观察［J］.安徽中医学院学报，2005，24（5）:11-12.

［4］曲文闻，胡晓梅.邓成珊治疗特发性血小板减少性紫癜经验［J］.上海中医药杂志，2012，46（5）:24-25.

［5］单宁宁，王欣，姜玉杰，等.ITP患者脾细胞分泌IL-18及IL-18结合蛋白的研究［J］.中国实验血液学杂志，2011，19（4）:975-978.

［6］方炳木，曲志刚，江锦红，等.增血汤联合生血散对特发性血小板减少性紫癜患者外周血B淋巴细胞功能的影响［J］.中华中医药学刊，2011，29（10）:2218-2219.

［7］吴意红，彭剑虹，陈婉荷，等.归脾丸对慢性特发性血小板减少性紫癜患者血小板相关抗体影响的研究［J］.现代中医药，2011，31（3）:1-3.

［8］罗莉.加减归脾汤对特发性血小板减少性紫癜的实验研究［J］.贵阳中医学院学报，2011，33（1）:89-91.

［9］曲道炜，李扬，李斌.扶正抗癜汤对慢性特发性血小板减少性紫癜模型小鼠网织血小板和脾巨噬细胞凋亡的影响［J］.吉林中医药，2009，29（11）:1000-1002.

［10］王安启.中医辨证配激素治疗特发性血小板减少性紫癜33 例［J］.陕西中医，2008，29（10）:1325-1326.

［11］汪四海，韩宁林，曹承楼，等.中药治疗特发性血小板减少性紫癜的机制研究进展［J］.安徽中医学院学报，2013，32（6）:94-96.

［12］钟新林，谢军，武晓兰，等.健脾生血汤治疗慢性特发性血小板减少性紫癜40例总结［J］.湖南中医杂志，2010，26（3）:29-30.

Idiopathic thrombocytopenic purpura treated from the spleen

WANG Sihai，HAN Ninglin，LI Xueling，CAO Chenglou，WANG Kai，FAN Quan，WANG Hu，HE Yingying，SONG Qin
（The hematology department，The First Affiliated Hospital of Anhui University of Traditional Chinese Medicine，Hefei 230031，China）

The TCM pathogenesis of idiopathic thrombocytopenic purpura（ITP）is“Hot smoked burning that forced blood;Qi is not taken blood，blood spill outside of arteries and veins;Blood stasis block，new blood is not born”.TCM syndrome manifestation of the characteristics is Spleen deficiency，qi deficiency syndromes，and heat and blood stasis.Chinese medicine treatment is heat－ clearing and detoxifying，cooling blood bleeding;evening the upright，tomifying qi and blood;Yin send fire，ning collaterals to stop the bleeding.Each syndrome of TCM are equipped with Traditional Chinese Medicine replenishing qi of the spleen.ITP treated from the spleen which is satisfactory and has clinical effect，the mechanism of which is regulating cytokine network balance;improving the humoral and cellular immune function;promoting the megakaryocyte differentiation mature;protecting gastric mucosa.

idiopathic thrombocytopenic purpura;treated from the spleen;replenishing qi to invigorate the spleen

R255.7

A

2095－6258（2014）05－0859－03

10.13463/j.cnki.cczyy.2014.05.037

安徽省卫生厅中医药科研基金项目（2012ZY05）;安徽省高校自然科学研究项目（KJ2011Z226）;安徽中医学院临床科学研究基金项目（2008lcky005）;安徽中医药大学青年科研基金项目（2013qn018）。

汪四海（1984－），男，医学硕士，住院医师。研究方向:中西医结合防治风湿病与血液病。

2014－04－08）