冠心病辨证治疗药对举隅

曾 光 ，孙 明

（1.湖南中医药大学中西医结合学院，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学中医诊断研究所，湖南 长沙 410208；3.中南大学湘雅医院心血管内科，湖南 长沙 410008）

冠心病辨证治疗药对举隅

曾 光1，2，孙 明3*

（1.湖南中医药大学中西医结合学院，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学中医诊断研究所，湖南 长沙 410208；3.中南大学湘雅医院心血管内科，湖南 长沙 410008）

冠心病；中药药对；桂枝；赤芍；蒲黄；五灵脂

冠心病属于中医学“胸痹心痛”范畴，病因多与寒邪内侵、饮食不节、情志失调、劳倦内伤、年迈体虚等因素有关，心脉痹阻为其主要病机。临床证型分为心脉痹阻、气滞心胸、痰浊闭阻、寒凝心脉、气阴两虚、心肾阴虚、心肾阳虚等证。中医药对，是指使用中药药物时两两相配，相互为伍，或协同增效，或扬长避短，增强正效应而抵消副作用；或相互发挥，产生新的、特殊的效果。因此，学习、掌握和熟练运用中药药对，对提高临床疗效能起到积极的作用。本文将临床常用于治疗冠心病心绞痛的中药药对总结报道如下。

1 药对举隅

1.1 桂枝与赤芍

桂枝与赤芍是张仲景《伤寒论》中桂枝汤的药对。桂枝发散，疏通经络；赤芍敛阴，补血和营，二药一散一收，一寒一温，相互制约，散不致过，收不留邪。桂枝入血分，通血脉，助心阳，化瘀而止痹痛；赤芍走阴分，缓急和营，与桂枝相伍共奏化气通经、祛瘀止痛之功。现代药理研究表明桂枝可促进血循环，增加冠脉流量，扩张外周血管，具有降压、强心、利尿的作用[1]；赤芍则具有抗血小板聚集、抗血栓形成的作用，能扩张冠脉，增加冠脉流量和心排血量，抗心肌缺血，改善肺的血运状况，降低肺动脉压[2]。二药相伍，温心阳，通血脉，缓急止痛，对冠心病患者未发作时能改善心脏血循环，预防发作；而对已发作患者则能有效缓解症状，赢得抢救时间。凡胸痹心痛临床辨证为心阳不振、经气不和、气血不调者，用之尤佳。

1.2 蒲黄与五灵脂

蒲黄与五灵脂这组药对，出自宋《太平惠民和剂局方》之失笑散，原书所载：“治产后恶露不行，瘀血停留，小腹急痛，或脐腹绞痛，胸膈满闷，恶寒发热，甚则眩晕，及妇人血崩而心痛甚者。”因其活血散瘀、通经止痛的作用明显而运用于冠心病心肌缺血、心绞痛发作，常获得较好的疗效。不过应注意的是二者皆须生用，且蒲黄的用量不宜过大，一般6～10g为宜。

此药对中，蒲黄一品，《本草汇言》称其“血之滞者可行，……，生用则性凉，行血而兼消。”动物实验研究其煎剂或醇提取物对蟾蜍离体心脏心肌的影响，低浓度时使收缩力增强，高浓度则呈抑制；对家兔实验性心肌损害有保护作用；对急性心肌梗死模型有抗梗死的作用[3]459。

五灵脂专走血分，具活血止痛、化瘀止血之功。《本草衍义补遗》谓其“治心腹冷气，妇人心痛，血气刺痛。”《鸡峯普济方》则称该品“治卒暴心痛，不可忍者，……若与蒲黄相须而用，治血滞之痛……其效益彰。”从前人的这些文献分析，这组药对用于治疗冠心病心绞痛发作，已经有很长的历史了。药理学研究其水提取物能抑制血小板聚集和抗血栓形成[4]。

临床用于冠心病心绞痛，或高血压伴冠心病心绞痛辨证属心脉瘀阻者效果颇佳。中医传统认为五灵脂恶人参，故亦不宜同时使用。

1.3 当归与川芎

当归与川芎药对，最早出自宋·许叔微《普济本事方》，方名“佛手散”，又名“芎归散”。《医宗金鉴》曰：“当归、川芎为血分之王药，性温而香甘、辛，以温能和血、甘能补血、辛能散血也。”当归为“血中圣药”，血虚能补，血瘀能破，血寒能温，血热能凉，其不同的作用取向，依其使用剂量、部位与配伍而异。温补用归头、归身；行血用归尾伍川芎；凉血取全归配黄芩。药理研究证明当归能降低心肌兴奋性，缓解心肌缺血，减慢心率，扩张冠脉，增加冠脉流量，还能抑制血小板聚集，降低血液黏滞性，抗血栓形成，降低血脂，抗心律失常等[5]。

川芎有“血中气药”之称，因其辛温香窜，走而不守，上行头目，中开郁结，下达血海，外彻皮毛，旁通四肢，周身无处不到，故通血脉行络气之功较著。药理研究表明川芎及其有效成分对冠状动脉有扩张作用，增加冠脉血流量，营养心肌，促进心肌供氧与耗氧平衡，对缓解冠心病心绞痛有较好的疗效。它还能减少静脉壁内白细胞黏附，抑制血小板聚集，改善血流状况，对抗血栓形成[6]1400。

当归得川芎，养血而不阻滞；川芎合当归，走窜而不妄行，二者协同，活血通络，祛瘀止痛，对胸痹心痛临床辨证属心脉瘀阻证，血瘀或兼有血虚者，皆宜选用。

1.4 乳香与没药

乳香与没药药对，最早见于明·王肯堂《证治准绳》乳香止痛散，清·张锡纯在乳香止痛散的基础上创活络效灵丹一方，由当归、丹参、乳香、没药四药组成。他指出：“乳香没药，二药并用，为宣通脏腑，流通经络之要药。故凡心胃胁腹肢体关节诸痛皆能治之。”所谓心胃胁腹肢体的疼痛，即包含了冠心病心绞痛的诸放射部位，虽当时中医对冠心病的认识尚缺乏，但针对该病的临床表现，给以针对性的治疗还是累积了不少经验。

乳香辛温香窜，行气活血，通经止痛；没药善辛，散瘀活血，瘀血散则痛止。两药一长调气，一长活血，合用相得益彰。实验研究表明乳香有明显的止痛作用[7]，其中的成分作用于中枢神经系统中的阿片受体[8]。除此之外，它还有降血脂、抗动脉硬化、降低全血血清脂质和胆固醇水平的作用[9]。乳香、没药合用对胸痹辨证为心脉瘀阻或气滞心胸证、寒凝心脉等证，心痛频繁发作，舌质紫滞，脉涩者效果颇佳。

1.5 丹参与檀香

丹参色赤入血分，《本经》称其“主心腹邪气”。明·李时珍《本草纲目》则指出其能“活血，通心包络，治疝痛”，《本草便读》更赞它是“调理血分之首药”。既能活血化瘀，又能通络止痛。现代医学研究表明丹参能扩张冠状动脉，增加血流量，降血压、降血糖，并有一定的镇静作用[3]469。以丹参为主要成分的中成药丹参滴丸目前也是治疗冠心病心绞痛发作的一线药物。

檀香为理气药，有行气、散寒、止痛之功。《本草图经》称其主“心腹痛”，《本草正》亦谓其“辟秽恶邪气，……散冷气，止心腹疼痛”。临床所见高血压、冠心病心绞痛在情绪激动（气逆）和遭遇寒冷时发作较甚，此时用檀香治疗极为合拍。

檀香与丹参相配，一行气一活血，气行则血行，对冠心病冠状动脉痉挛或冠脉狭窄导致心绞痛发作，辨证属心脉瘀阻证或者气滞血瘀证之胸痹心痛者，效果甚佳。《施今墨药对》指出：“丹参、檀香主治气滞血瘀，络道不和，胸痹诸症；高血压病，冠心病之心绞痛等症”，诚为切实之言。这组药对在临床使用时尚须注意药材选择和煎服方法。檀香有白檀和紫檀之异，李时珍指出：“白檀辛温，气分之药也，故能理卫气，……利胸膈；紫檀咸寒，血分药也，能和营气而消肿毒。”用治冠心病之心绞痛以白檀为宜，且宜后下，或研粉冲服，久煎香气逸出则减效，甚则无效。

1.6 人参与附子

人参一品，《神农本草经》曰：“人参补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，开心益智”等作用。现代药理研究表明其对中枢神经系统、心室肌收缩期所处的机能状态，均呈双向调节作用（小剂量兴奋，大剂量抑制），可减轻心肌缺血所致损伤，保护心肌；能扩张血管，调节血压；对多种原因（物理刺激、过敏、失血、心源、感染）所致休克有防治作用，对冠心病危象、休克前期有明显的改善和治疗作用[6]1273。

附子味辛甘，性大热，清·陈修园称其“火性迅发，无所不到，故为回阳救逆第一品药”。炮附子扶真阳，温经散寒而镇痛。现代医学研究其有强心、抗心肌缺血缺氧、抗休克等作用。此外，它还有明显的中枢性镇静、镇痛作用[6]484。

人参与附子同用，最早见于《伤寒论》少阴篇阳虚身痛证之“附子汤”（附子、人参、茯苓、白术、白芍），用治阳虚阴盛，寒凝筋骨，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者。宋·陈自明将其方去茯苓、白术、白芍，仅用附子、人参二味，更名为参附汤，功专益气固脱，用于元气大亏，阳气暴脱，汗出清冷，呼吸微弱，脉沉微之证。附子之性，走而不守，得人参则如《伤寒缵论》中所言：“人参助生附，纯用其温补之力，以快复涣散真阳。”回阳救逆之功更著，适用于胸痹心痛证属寒凝心脉证、心肾阳虚证以及胸痹证久病失治转变为水肿，证属心肾阳虚者。临床出现急性心力衰竭、休克，辨证为心阳暴脱者，亦为适宜。

应当指出的是，参附虽能益气固脱，挽救危亡，但附子所含成分十分复杂，其对心率的影响快慢不一，为避免不良反应，入药应选炮附子，先煎、久煎后入人参再煎为妥。

1.7 红花与三七

红花味辛，性温，入心、肝二经，功能活血通经、祛瘀止痛。临床凡因瘀滞所致气血不和、经络瘀阻者皆可应用。《医林纂要》称其能“泻心去瘀”，用治人心胸疼痛，其效尤著。现代医学研究其能增加冠脉流量及心肌营养性血流量，明显减轻心肌缺血，使心率减慢，保护急性心肌梗死的边缘区，缩小梗死范围，对冠心病冠状动脉痉挛、缺血、心肌梗死等都有很好的治疗作用[6]1918。

田三七性味甘、微苦，温。功能化瘀止血、活血定痛，有化瘀不伤正、止血不留瘀之特点。著名老中医施今墨赞其为“血家要药，又为理血妙品”。现代医学对其研之甚详，与心血管系统有关的如能增加冠状动脉血流量，降低血压和总外周阻力，对抗心律失常，降低心肌耗氧量和氧的利用率，改善心肌氧代谢的作用[10]。

三七与红花相伍，更可扬其活血化瘀之功，而除滞血留邪之弊，用于冠心病心绞痛辨证为心脉痹阻证亦可选用。惟在使用时应注意红花用量应在5g左右，田三七也以研细末随药冲服为宜。

1.8 桂枝与炙甘草

此组药对出自张仲景《伤寒论》太阳病篇，原书所指为“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”。系治病者素体心阳虚弱，又发汗过多，导致心阳耗伤之证。

桂枝辛温，炙甘草甘温，为辛甘化阳的典型组合，功能温补心阳、养心定悸。因其功宏力专，效果明显，清代医家柯韵伯称之为心阳之“峻剂”。尤适于胸痹辨证属寒凝心脉证或心肾阳虚证时选用。胸痹心痛将作未作之时，常见额上津津汗出，心中悸动，双手按压在心前区的症状，与桂枝甘草汤所描述的症状十分相似，将之单独使用，或气滞较甚者加入丹参饮（丹参、檀香、砂仁），血瘀较甚者加入张锡纯活络效灵汤（当归、丹参、乳香、没药）中使用，皆可获缓解症状，减少发作频率之功。

使用本药对须注意两点：一是桂枝药量应为炙甘草的一倍，温阳通脉之力始著；二是只可暂用，得效便止，不宜长服。

1.9 黄芪与归尾

《医学真传》谓：“气非血不和，血非气不运。”血与气的关系是十分密切的，气为血之帅，气行则血行，气止则血止。黄芪与归尾药对，是典型的气血相关的组合。当归味甘、辛、苦，性温，功能补血活血、调经止痛，有血家要药之誉。《日华子》称其能“破恶血、养新血”；《汤液本草》则谓“能除血刺痛”。本组药对不用全当归而用归尾，即前人称之为当归梢者。李东垣在《本草发挥》中说：“当归梢，主癥癖，破恶血。”

黄芪味甘温，具补气升阳的作用，常用于脾胃气虚及中气下陷诸证。《名医别录》曰：“黄芪逐五脏间恶血”，现代医学研究黄芪能改善心肌功能，缩小心肌缺血范围，减轻心肌的损伤[11]。黄芪与当归为伍，补气生血，抑或行气活血。胸痹心痛辨证为心脉瘀阻证或气血亏虚证时，即可选用此药对。除当归选用的部位，归身、全当归补血，归尾活血以外，与二者的配方比例大有关系。临床需补气生血时，黄芪与当归之比为5∶1；用作行气活血时，则二者大致等量；用于胸痹或真心痛时，则其比例为1∶5，稍用益气，力助化瘀。

2 病案举例

张某，女，61岁。冠心病史5年，心悸乏力1周。刻下：心悸，神疲乏力，畏冷，胃纳可，夜寐不宁，大小便调，舌暗红，苔薄白，脉缓。体格检查：BP135/86mmHg，心界无扩大，心率52次/min，律齐，双肺无干湿啰音，双下肢无水肿。实验室检查：ECG示 HR 52次/min，窦性心动过缓，ST-T改变，提示心肌缺血。心脏超声：三尖瓣轻度返流，左室射血分数：50%。

诊断：冠心病心绞痛型，稳定型心绞痛，心功能II级，窦性心动过缓。中医诊断：胸痹，辨证为气虚血瘀，心阳不振。处方：瓜蒌 12g，薤白 10g，葛根15g，枳实10g，川芎10g，生地黄10g，郁金10g，制首乌 10g，红参 6g，麦冬 15g，五味子5g，茵陈 10g，枸杞 10g，桂枝 12g，炙甘草 6g。

按语：此患者经治疗15d后疗效明显，心率60次/min，诸症明显改善。所用处方为孙明教授长期用于临床治疗冠心病并且进行深入研究的“通脉汤”再加上桂枝、炙甘草药对温通心阳，益气复脉，以增快心率[12-13]。全方体现了“调整阴阳，气血兼顾”的整体观念。

[1]邹丽琰，傅延玲，陈永红，等.桂枝蒸馏液对离体灌流鼠心缺血/再灌注损伤的保护作用[J].北京中医药大学学报，1997，20（2）：22-24.

[2]刘 芬.赤芍总苷对急性心肌缺血犬的保护作用及其机制[D].长春：吉林大学，2007：18-46.

[3]梅全喜，毕焕新.现代中药药理手册[M].北京：中国中医药出版社，1998.

[4]俞之杰.21种中药对体外纤维蛋白溶解作用的观察[J].中西医结合杂志，1986，6(8)：484.

[5]王锦鸿，史欣德，戴 慎.《实用中医方药词典》[M].上海：上海古籍出版社，2002：100.

[6]国家中医药管理局中华本草编委会.中华本草[M].卷1.上海：上海科学技术出版社，2002.

[7]冯兰香，顾奋翔.几种单复方乳香水煎、提取物抗炎镇痛作用的比较性研究[J].医学研究与教育，2011，28（4）：53-55.

[8]Xian HM. The research of detumescence function of different kinds of myrrh [J]. J Guangxi Coll Tradit Chin Med. 2001，4(4)：91.

[9]叶建红.对乳香没药的药理作用与临床应用体会[J].安徽中医药临床杂志.2003，15(3)：264.

[10]侯家玉.中药药理学[M].北京：中国中医药出版社，2003：132.

[11]吕文伟，雷春利.黄芪多糖对急梗犬心的保护作用及其机制分析[J].中草药，1994，25(11)：586.

[12]肖长江，孙 明，周宏研，等.通脉汤对氧化低密度脂蛋白损伤内皮细胞核因子-κB表达的影响 [J].湖南中医杂志，2011，27(5)：112-114.

[13]张 娟，孙 明，周宏研.通脉汤对冠心病患者活性氧的影响[J].中国医师杂志，2007，9(7)：875-877.

（本文编辑 李路丹）

Dialectical Treatment Medicine on Coronary Heart Disease

ZENG Guang1,2,SUN Ming3*
(1.Institute of Combination of Chinese and Western,Hunan university of Chinese Medicine,Changsha，Hunan 410208,China;2.Diagnosis of Traditional Chinese Medicine Research institute,Changsha,Hunan 410208,China;3.Xiangya Hospital,Central South university,Cardiovascular Internal Medicine,Changsha,Hunan 410008,China)

coronary heart disease;herb partners;Ramulus Cinnamorni;Radix Paeoniae Rubra;Typhae Pollen;Trogopterus Dung

R541.4

B

10.3969/j.issn.1674－070X.2014.05.002.005.04

2013－10－27

国家自然科学基金资助项目（81373551）；教育部博士点基金项目（20134323110001）。

曾 光，女，博士，博士后，讲师，主要从事中医药防治内、儿科疾病的研究。

孙 明，男，教授，主要从事心血管内科临床研究，邮箱：sunming99@hotmail.com。