人感染H7N9禽流感极危重患者ECMO治疗13例的护理

周香琴，卫建华，黄昉芳，翁峰霞

（浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003）

H7N9禽流感是一种新亚型流感病毒，被该病毒感染后均在早期出现发热、咳嗽等症状，病毒属于甲型流感病毒。H7N9禽流感极危重患者病情发展迅速，表现为重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，出现呼吸困难，可伴有咳血痰，并快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、纵膈气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急性肾损伤，较一般H7N9禽流感患者病情危重。体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是将血液从体内引到体外，经膜肺氧合后再用血泵或体外循环机将血液灌入体内，对一些呼吸或循环衰竭的患者进行有效支持的技术［1］。2013年4月，本院外科监护室对13例人感染H7N9禽流感病毒极危重患者采用ECMO治疗，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组13例，男7例，女6例；年龄38～84岁，平均年龄64.7岁；有高血压病史7例，其中高血压＋糖尿病3例、高血压＋冠心病2例，淋巴瘤1例，慢性胆囊炎1例，子宫切除术史1例，无既往病史3例。入院时均有高热伴咳嗽咳痰，CT显示两肺纤维化，机械通气氧浓度100%的情况下血氧饱和度＜60%，血管活性药物运用下无法维持基本血压。

1.2 治疗与转归 予“四抗二平衡”治疗，即抗病毒、抗休克、抗感染、抗低氧血症，维持微生态平衡、维持水电解质平衡；因患者机械通气支持无法保证氧合，采用床边股动静脉置管，建立V-A ECMO治疗。1例患者死亡，12例经过积极治疗后成功撤除ECMO机器，康复出院。

2 护 理

2.1 心理护理 该病起病急，病情凶险，预后差，危及生命，加之病区隔离，医务人员穿防化服工作，使患者及家属产生恐惧、焦虑情绪。患者入院时热情接待，在接待室与家属沟通，告知隔离的重要性，每日14∶00由主管医生接待家属，讲解病情。主管医生和护士向患者作自我介绍，解释患者身上留置的各种管道如口插管、动脉针、深静脉管道、人工肝及ECMO管道的作用；每日患者有好转指标出现时护士第一时间告诉患者，以缓解患者心理压力，病情恶化时，禁止在患者面前谈论病情。

2.2 高热护理 因H7N9禽流感病毒所致患者白细胞降低，对于高热症状首选物理降温。患者体温39℃以上，护士采取冰袋、温水擦浴、控温毯等进行降温，30min后使用体温探头监测体温并记录于体温单上。高热患者在退热过程中出汗较多，及时擦干汗液，更换衣被。所有患者均剪短头发，每周洗头1次，及时吹干，防止着凉［2］。高热患者使用抗生素，加之机械通气，保持口腔清洁尤为重要，予口腔护理1次／4h，检查口腔内是否有霉菌感染；用等渗盐水棉球洗净口腔，检查气囊压在正常范围后用口泰漱口液冲洗口腔，并每日更换牙垫。本组2例患者物理降温效果不理想，医嘱予药物治疗；13例均未发生口腔感染。

2.3 防压疮护理 ECMO治疗期间患者需要镇静评分达到5分以上，加上肌松剂的使用，患者无法自主改变体位，容易导致压疮。护士每2h帮助患者翻身，动作轻柔，严禁推、拉、拖，及时清理大小便；保持皮肤清洁干燥，尾骶部予水胶体敷贴保护［3］。本组1例发生尾骶皮肤发红（浅Ⅱ度压疮），分析原因为由于管道牵拉，护士翻身不到位造成，发现问题后即将机器拉近，保证管道足够长度，使翻身达到要求，1周后压疮消失。

2.4 ECMO的护理

2.4.1 常规护理 护士每小时检查管路，查看有无血凝块形成、管道有无扭曲，检查氧气流量、肝素的微泵推注速度、ECMO机器的流量大小；每小时监测凝血时间结果，要求达到180～220s，及时调整肝素剂量；每小时检查患者意识、瞳孔有无改变，防止肝素使用过程中出现颅内出血等并发症；每4h检验动脉血气、血糖、混合静脉血气（混合静脉血氧饱和度应在75%左右），监测血乳酸，强化胰岛素治疗。本组13例患者采用ECMO治疗后，内环境紊乱都得到及时纠正。

2.4.2 专科护理 每小时填写ECMO专用记录单；更换耦合剂前先准备好纱布、耦合剂，一人更换，一人正确调整转流速度，规范操作，防止ECMO突然停机造成严重后果；密切观察膜肺有无凝血倾向，并观察有无渗血、凝固、气泡，氧合器和管道有无异常震动，严禁在管道上加药、输液、输血及抽取血标本等，严防空气进入环路内发生空气栓塞［4］。本组3例患者发生ECMO突然停机的情况，患者氧饱和度瞬间下降至35%，床边护士立即呼救，一人负责检查ECMO管路，一人负责检查氧气管道并将呼吸机氧浓度调至纯氧，另一人负责血管活性药物的调节以维持基本血压，2min内找出原因，此3例均为ECMO管道扭曲，护士立即保持管道通畅，ECMO机器恢复工作。

2.4.3 拔管后护理 当患者病情好转，机械通气完全能维持患者氧合，经过锻炼后撤除ECMO机器，拔出ECMO置管。拔管后置管部位专人按压30min，再使用绑带加压包扎，其上压沙袋，防止血肿。加压48h后查看创口，消毒后更换敷贴，防止感染。本组13例患者创口无一发红及血肿。

2.5 并发症观察与护理

2.5.1 出血 ECMO治疗中使用了全身肝素化，加上其病毒所致血小板急剧下降，易造成出血［5］。因此，严密观察患者全身各个部位的皮肤有无出血点和淤斑、管道留置处有无渗血等；注意观察痰液的性状，有无气道出血；正确监测激活凝血时间（ACT），及时报告医生并调整肝素用量。本组1例患者ACT达到999s，护士立即报告医生，按医嘱停用肝素治疗，查看各个管道留置处均无出血，全身皮肤也无淤斑，专家组讨论怀疑ECMO膜凝血，更换ECMO膜。1名护士准备好各种用物，配合ECMO膜更换时的物品传递并注意无菌操作，1名护士查看监护仪观察生命体征，1名护士继续查看患者全身有无出血情况，经过5min无缝配合，顺利更换ECMO膜，更换后每20min监测ACT，2h后患者ACT为260s，4h后在正常参考值范围，患者未出现出血并发症。

2.5.2 感染 高血压病、糖尿病本身感染难以控制，而在对症支持治疗中本组患者均使用三联以上抗生素，易造成多重感染。因此，护士必须做好各种防治措施，进入隔离病房，穿防化服和鞋套，戴N95口罩和乳胶手套，一对一监护；操作前后洗手，更换手套，严格按照医院感染管理要求进行无菌操作；及时更换各种敷贴、三通开关、肝素帽、压力传感系统；被血迹、大小便污染的衣服、床单被套装入双层防渗垃圾袋，按传染病医疗废物处置要求集中处置。本组13例患者的炎性指标即C反应蛋白指数1周内呈下降趋势，从（281.0±35.4）降至（188.3±12.5）。

3 小 结

极危重人感染H7N9禽流感患者随时存在生命危险，病情进展迅速，第一时间采用ECMO治疗，对改善本病预后有重要意义。ECMO治疗期间，做好患者心理护理及预防压疮护理，加强ECMO的常规护理、专科护理及拔管后护理，加强并发症的预防及护理，出现意外情况时沉着冷静、听从指挥、有条不紊地采取针对性的护理措施及相互配合，提高疾病治疗效果，促进患者康复。

［1］郭加强，吴清玉.心脏外科护理学［M］.北京：人民卫生出版社，2003：140-143.

［2］张林红，贾卫军.高热患者的护理措施探讨［J］.临床合理用药杂志，2012，5（4A）：24.

［3］林峰，李丹，朱玲凤.横纹肌溶解综合征患者35例的护理［J］.护理与康复，2012，11（7）：634-636.

［4］富燕萍.ECMO在心脏介入治疗危重患者中的应用及护理［J］.齐鲁护理杂志，2011，17（12）：35-36.

［5］龙村.ECMO手册［M］.北京：人民卫生出版社，2007：256-271.