抑制免疫负调控基因技术治疗晚期恶性肿瘤患者的护理

秦舒眉，夏 冰，顾枫琳，徐公林

（浙江萧山医院，浙江杭州 311200）

抑制免疫负调控基因（inhibition of antigen presentation attenuators，iAPA）技术是一种新型的肿瘤免疫细胞治疗技术，技术的核心是采用小干扰核糖核酸特异性阻断抗原呈递细胞（DC）和淋巴细胞中关键的负调节因子，结合TOLL样受体（toll-like receptors，TLR）配体鞭毛蛋白，同时负载肿瘤抗原凋亡抑制蛋白和附膜蛋白，增强DC对特异性抗原的呈递能力，高效扩增活化肿瘤特异性T细胞，特异性杀伤肿瘤细胞［1-4］。将iAPA免疫细胞回输后，可诱导机体突破对肿瘤的免疫耐受，提高对肿瘤细胞的杀伤活性，增强抗原特异性免疫反应，提高肿瘤综合治疗的疗效。2012年3月至9月，本院肿瘤综合科对44例恶性肿瘤患者采用iAPA治疗，效果较好，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组44例，男27例，女17例；年龄28～84岁，平均年龄67.4岁；肺癌22例，胃癌3例，结肠癌3例，直肠癌3例，食管癌3例，乳腺癌2例，肝癌2例，胰腺癌2例，B细胞淋巴瘤、急性髓白血病、多发性骨髓瘤、卵巢癌各1例；手术治疗后复发8例，未接受手术治疗36例；实体瘤大小1～6cm不等。

1.2 治疗方法 应用FRESENIUS KABI型血细胞分离机分离患者外周血液中的单个核细胞，将其他血液成分回输给患者，然后将分离出来的单个核细胞在符合药品生产和质量管理规范标准的实验室进行培养2周，诱导、激活获得iAPA免疫细胞。治疗方法参照《过继性免疫治疗癌症规范》和《人体细胞治疗临床研究质控技术指导原则》［5］，每例患者每疗程输注iAPA免疫细胞6次，iAPA技术处理的细胞毒T淋巴细胞（iAPA-CTL）总数不低于1×1010，iAPA技术处理的树突状细胞（iAPA-DC）总数不低于1×108。

1.3 结果 44例患者中，治疗1个疗程42例、2个疗程2例。经过iAPA细胞治疗后，33例患者生活质量不同程度提高，其中食欲及体力改善20例、睡眠改善13例、疼痛减轻6例、精神状态好转16例；胸腔积液较前吸收8例，气急、乏力症状较前缓解13例；CT复查病灶较前缩小6例，无进展31例，进展7例。治疗过程中，患者出现一过性低热4例，高热2例，寒颤1例，经对症治疗及护理后均在24h内缓解，无其他严重不良反应。

2 护 理

2.1 心理护理 心理问题严重影响患者的治疗依从性、治疗效果及生活质量［6］，因此良好的心理护理是保证治疗取得成功的重要条件。本组均为晚期癌症患者，对治疗失去信心，护士主动与患者沟通，帮助患者树立战胜疾病的信心和勇气［7］，向患者解释细胞免疫治疗的必要性及安全性，介绍单个核细胞培养过程、方法和疗效，告知患者治疗中可能出现的不良反应，并介绍症状改善的病例，消除患者恐惧和紧张心理。

2.2 单个核细胞采集的护理

2.2.1 采集前护理 单个核细胞采集前遵医嘱抽血常规送检，明确血液中免疫细胞的比例；嘱患者采血前适当饮温开水，勿进食油腻食物，以免饮食中脂肪过多，影响分离效果；做好患者评估，包括患者病情、意识状态、生命体征、身高、体重、正在进行的治疗、静脉充盈情况、患者的理解及合作能力，以保证采集过程中的医疗安全；告知患者在采血过程中一旦出现头晕、乏力、心慌等不适情况及时报告医生。

2.2.2 采集中护理 为配合专业医护人员进行单个核细胞采集，由病房护士携带血常规结果报告单，备好单个核细胞采集中所需用药，送患者至细胞采集室；协助患者取舒适卧位，注意保暖；由专业医护人员根据血常规结果调整机器数值，进行单个核细胞采集。采血时常规心电监护，严格无菌操作；选择粗、直的大血管以保证分离过程血流通畅，静脉穿刺部位首选肘部静脉，如肘正中静脉、头静脉、贵要静脉，血管条件差的可行深静脉穿刺插管，如股静脉或颈内静脉。本组3例行深静脉插管，其中2例股静脉、1例颈内静脉；采集时间120～180min，平均150min，循环次数10～15次，处理血容量4 000～6 500ml，平均5 500ml，最终采集的单个核细胞量为45～65ml，平均51ml。

2.2.3 单个核细胞采集不良反应的预防及护理

单个核细胞采集过程处理的血量约为3 500～5 000ml，患者接受的抗凝剂量平均为400ml，如不采取干预措施可导致低钙血症、低血糖及枸橼酸盐反应等，患者可出现口唇麻木，手足抽搐，甚至出现出血倾向和心功能不全。不良反应的发生与患者能否耐受采集直接相关，因此通过静脉回路及时适量补充钙离子非常必要。采集前30min予10%葡萄糖酸钙20ml静脉缓慢注射，以预防或减轻低钙反应及枸橼酸盐反应；同时口服50%葡萄糖液40～60ml，适量饮温开水100～200ml，以预防采集过程中的低血糖；为避免在细胞采集过程中患者因血液黏滞度高等原因导致血流速度减慢，以及患者本身血管条件差、精神紧张引起周围静脉痉挛、血液流速缓慢，采集前充分评估患者血管，采集时选择肘部粗大静脉，用13G针头穿刺，鼓励患者手部行握球运动，以增强血液流速。采集中定时测量血压、脉搏和呼吸，如有异常及时处理，如出现大汗淋漓、血压偏低，立即停止采集，报告医生及时补液。本组44例患者采用规范的预防护理，未出现低血钙等不良反应；12例患者因接受放射及化学药物治疗，血管条件较差，出现低血流警报，经上述预防护理，9例低血流警报解除，3例患者采用深静脉穿刺插管（2例股静脉、1例颈内静脉），顺利完成采集。

2.2.4 采集后护理 采血完毕，用无菌干棉球或无菌敷贴按压穿刺处5～10min，做好护理记录，送返病房；嘱患者当天适当限制活动量及活动强度，告知回输时间（大约10d后），让患者有心理准备，同时做好心理护理；鼓励患者多食高蛋白、高维生素的食物，以提高患者免疫力。本组44例患者采集后经上述护理未出现穿刺点出血，患者情绪稳定，心理状态良好。

2.3 iAPA免疫细胞回输护理

2.3.1 回输前护理 回输前由细胞实验室通知病房护士患者大约回输时间，及时告知患者，然后根据患者的治疗做好合理安排，保证回输顺利进行。向患者讲解回输过程、方法及注意事项，缓解患者紧张情绪，并叮嘱患者在病房内等待，切不可外出；因iAPA免疫细胞一旦复苏应在2h内输入患者体内，以减少细胞的损耗；回输前监测生命体征，重点监测体温，如患者生命体征平稳，无不适主诉，即可接受回输治疗，如患者体温＞38℃，则暂缓回输治疗，待体温恢复正常后方可回输治疗；为预防发生变态反应，回输前15min遵医嘱肌内注射异丙嗪25mg，确保iAPA免疫细胞在30min输入体内。本组患者回输前未出现明显发热及其他异常，均按照标准进行回输治疗。

2.3.2 回输中及回输后护理 将iAPA-CTL细胞总数（1.2～2.5）×1010、iAPA-DC细胞总数（1.5～4.0）×108，制成100ml具有抗肿瘤活性的免疫细胞制剂。选择粗直、弹性好的血管建立静脉通道，等渗盐水连接输血器，保证输液通畅后再连接细胞悬液。前10min缓慢静脉滴注，速度约30gtt／min，10min后若患者无不适、生命体征平稳，则将输液速度调节至60gtt／min左右，保证细胞悬液在30min内输注完毕；为防止iAPA免疫细胞堵塞输血器的管腔或黏附管壁，输注过程中每5～10min轻轻旋转摇动容器袋，避免细胞沉降堆积，每15min轻弹输血器的管壁并保持输液通畅直致滴完；若患者第1次回输可应用心电监护仪监测生命体征。输注中注意与患者交谈，倾听患者主诉，密切观察患者有无寒颤、发热、心慌、胸闷、呼吸困难等不适；观察皮肤黏膜有无皮疹、瘙痒。本组1例患者在细胞回输时出现寒颤，通过减慢输液速度，肌内注射异丙嗪25mg后缓解；6例出现发热（1例在细胞回输时、5例在细胞回输后2～3h），其中4例一过性低热，最高体温38.3℃，减少盖被，鼓励饮水，腋窝及腹股沟温水擦浴，4h内体温恢复正常，2例呈现高热，最高体温39.1℃，遵医嘱予以吲哚美辛栓50mg塞肛后，体温逐渐恢复正常；本组患者在输注免疫细胞前30min均遵医嘱肌内注射异丙嗪25mg，患者未发生心慌、胸闷、皮肤瘙痒、红疹等变态反应。

3 小 结

生物治疗已成为肿瘤综合治疗的一部分，iAPA治疗结合手术及放疗、化疗有助于清除残余肿瘤细胞，巩固手术及放疗、化疗的效果，改善临床症状，增强机体免疫力，提高生存质量，延长生存期。iAPA治疗的护理重点为做好患者心理疏导，做好单个核细胞采集前、采集中及采集后的护理，积极预防采集单个核细胞后可能出现的不良反应，注意iAPA免疫细胞回输前、回输中及回输后的护理，加强回输不良反应的观察，一旦出现不良反应及时处理，以促进患者顺利完成回输治疗，提高肿瘤综合治疗效果。

［1］Hong BX，Ren WH，Song XT，et al.Human suppressor of cytokine signaling 1controls immunostimulatory activity of monocyte-derived dendritic cells［J］.Cancer Res，2009，69（20）：8076-8084.

［2］Shen L，Evel-Kabler K，Chen SY，et al.Silencing of SOCS1 enhances antigen presentation by dendritic cells and antigenspecific anti-tumor immunity［J］.Nat Biotechnol，2004，22（12）：1546-1553.

［3］Rochlitz C，Figlin R，Squiban P，et al.PhaseⅠimmunotherapy with a modified vaccinia virus （MVA）expressing human MUC1as antigen-specific immunotherapy in patients with MUC1-positive advanced cancer［J］.J Gene Med，2003，5：690-699.

［4］Agrawal B，Longenecker BM.MUC1mucin-mediated regulation of human T cells［J］.Int Immunol，2005，17：391-399.

［5］张志伟，宋鑫.DC-CIK细胞临床制备规范化研究［J］.中国肿瘤，2011，20（2）：85-88.

［6］陆群瑛，顾根英，陈丽华.认知行为干预对乳腺癌术后化疗患者依从性的影响［J］.护理与康复，2012，11（5）：477-478.

［7］邬小荣，董景文.恶性肿瘤伴焦虑、抑郁病人的心理护理研究［J］.护理研究，2011，25（1）：54-55.