脊柱后凸患者颈内静脉穿刺置管体位及进针角度的探讨

冯 霞，梁红霞

（浙江省人民医院，浙江杭州 310014）

中心静脉置管（central venous catheterization，CVC）在临床上广泛用于输入静脉高营养、化疗药物、大量输血、输液及中心静脉压的测定［1］。中心静脉置管可选择颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉等进行穿刺，其中颈内静脉是优选部位［2］。一般情况下，颈内静脉置管操作时选择平卧位，肩下垫枕，头偏向一侧，暴露胸锁乳突肌，进针角度与颈部皮肤成15～20°夹角［3］。脊柱后凸患者由于其脊柱生理曲线改变，仰卧位时，不但颈内静脉与床的角度发生变化，而且仰卧的平稳性和患者的舒适度也影响颈内静脉置管操作及成功率。因此，针对脊柱后凸患者的颈内静脉置管，其相应的体位选择、体位与地面距离及进针角度均需要优化。2007年3月至2012年3月，本院肝胆胰外科对28例老年脊柱后凸需行颈内静脉置管患者进行优化法穿刺，取得满意效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 本组28例，男19例，女9例；年龄60～84岁，平均（70.0±8.1）岁。脊柱后凸角度50～60°18例，＞60～70°10例；乳腺癌4例，胰头癌7例，胆总管结石12例，胰腺炎5例；置管部位均为右颈内静脉。

1.2 优化操作方法

1.2.1 置管体位摆放 患者半仰卧位，取脊柱后凸畸形突出点与畸形点以上颈胸椎模拟轴线，测算出此模拟轴线与床平面成40～50°角度，根据此角度，肩背下垫实枕头，填补所有肩部空缺，以稳定体位，同时头部垫枕头，使患者有舒适的体位便于颈内静脉穿刺操作。

1.2.2 置管体位高度的选择 由于患者脊柱后凸畸形点与其上颈胸椎模拟轴线和床板成40～50°角度，穿刺点与地面距离较正常操作时增加20～30cm，给穿刺操作者带来不便。因此，选择可升降的病床，调节降低脊柱后凸患者穿刺点与地面的距离，通常需要降低床平面20cm左右，使操作者获取相对适宜穿刺的高度，提高穿刺成功率。

1.2.3 穿刺点角度的优化 一般颈内静脉穿刺取胸锁孔突肌三角（胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头和锁骨形成的三角区）的顶端作为穿刺点，距锁骨上缘3～5cm［2］，颈总动脉前外侧，与颈部及床平面成15～20°的角度进针。脊柱后凸患者，摆放好稳定的体位后，穿刺点选择同一般颈内静脉法，进针角度与颈椎模拟轴线仍为20°左右，但与床平面的角度调整为60～70°。

1.2.4 穿刺方法 常规消毒后，摸到颈内动脉搏动后向内推开，穿刺点利多卡因局麻，按优化后的角度（与床平面的角度60～70°）进针，边进针边抽吸，见有暗红色血液回流，表示穿刺成功，送入导管，拔出导丝，连接输液接头，连接输液管道，封闭穿刺伤口及固定导管。

2 结 果

25例患者一次穿刺成功，1例因穿刺入颈内动脉后改颈外静脉置管，2例体位摆放后有胸闷气促不适，放弃置管。穿刺成功者均无气胸、血胸、出血等并发症发生，置管操作时间3～15min。

3 体 会

脊柱后凸俗称驼背，是脊柱凸向后方，使后背隆起，躯干向前倾斜。正常胸椎后凸角度在20～45°之间，在X线下胸椎的后凸角度大于50°即可诊断为脊柱后凸。这种畸形可以是先天性的，也可以是后天产生的，如创伤、结核、神经肌肉异常、休门氏病、代谢疾病（如骨质疏松）或姿态不良等。老年驼背由于生理结构的改变，易导致心、肺、腹腔脏器的病理变化［4］。尽管老年驼背通常不需要治疗，但此类患者合并有肿瘤、胆总管结石及胰腺炎等疾病时，由于治疗的需要，需要行中心静脉置管术。但是脊椎后凸畸形的患者，由于胸椎生理曲线变化，颈椎与胸椎的模拟轴线与床平面角度有显著改变，缺乏较好的稳定性体位，颈内静脉穿刺点与地面的高度、穿刺进针角度均需要做相应的调整，因此给颈内静脉置管术带来一定难度。本组患者通过计算脊柱后凸角度，测算出畸形点以上颈胸椎模拟轴线与床平面成40～50°左右角度，予肩背下垫实枕头，使患者有舒适的体位便于颈内静脉穿刺操作；由于后凸畸形，此类患者颈内静脉穿刺点与地面距离增加20～30cm，通过降低床平面，调节降低脊柱后凸患者穿刺点与地面的距离，使操作者获取最适宜的穿刺高度；进针角度与颈椎模拟轴线仍为20°左右，但与床平面的角度调整优化为60～70°。本组25例一次穿刺成功，一次穿刺置管成功率89.29%，提示通过调整置管体位摆放、调节置管体位高度，优化穿刺进针角度，可以提高脊柱后凸患者颈内静脉穿刺的成功率。

［1］黄剑.中心静脉置管的临床应用及进展［J］.护理实践与研究，2013，10（22）：105-106.

［2］姜丹，张春明，张维峰，等.经胸锁乳突肌三角顶点入路行右颈内静脉穿刺置管160例临床分析［J］.医学临床研究，2013，4（4）：803-804.

［3］王芳，潘淼，杨泽松，等.颈内静脉与股静脉临时置管在血液透析中应用的比较［J］.中国当代医药，2012，19（30）：39-42.

［4］Canale ST.坎贝尔骨科手术学［M］.张文涛，杨贵勇，译.10版.济南：山东科学技术出版社，2008：1825.