直肠癌术后合并胃瘫患者应用液囊空肠管1例的护理

应小小，洪 霞，徐 婵

（浙江省立同德医院，浙江杭州 310012）

直肠癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一，严重威胁人类健康［1］。术后胃瘫综合征（postsurgical gastroparesis syndrome，PGS）又称手术后功能性胃排空障碍，大多见于上腹部手术，在中下腹部手术中较少见［2］。直肠癌术后合并PGS行早期肠内营养（early enteral nutrition，EEN）是患者康复的基础，直接影响患者预后［2－3］。经鼻置入空肠管是实现EEN 的重要途径，现临床上常用两种空肠管，即普通鼻空肠管和液囊空肠管［4］。液囊空肠管导管柔软易弯曲，对胃酸不敏感，不易刺激鼻腔及咽喉，管道末端圆滑，可有效防止损伤胃肠道黏膜，且有多个侧孔，可避免发生管道阻塞，能满足EEN 需要。研究表明［4－6］，液囊空肠管即能做到胃肠减压，又能行EEN 支持，置管成功率高，可显著缩短患者的住院时间，减少住院费用。2012年12月，本院肛肠科收治1例直肠癌术后合并胃瘫的患者，使用液囊空肠管对患者行胃肠减压和EEN 支持，经过治疗和护理，住院56d后康复出院，现将护理体会报告如下。

1 病例简介

患者，女，49岁，无明显诱因出现大便次数增多伴便血1 周余，3～5 次／d，量少，色红；肛门指检：距肛门5cm 未触及肿块，退指指套无血染。外院肠镜检查显示，距肛门15cm 肿块、结肠息肉。拟直肠肿瘤收治入院。入院检查：生命体征平稳，肠鸣音4次／min；肿瘤标志物正常，粪便常规示隐血试验阳性，肠镜病理报告为直肠腺癌。于12月24日在全麻下行经腹直肠癌切除＋近端造口＋远端封闭术，手术过程顺利，术中病理（直肠）隆起型中分化腺癌。术后第3天开始患者出现恶心呕吐，腹痛腹胀，人工肛门无排气排便，听诊肠鸣音减弱，经腹部CT 检查显示胃肠动力低下，考虑胃瘫。遵医嘱禁饮、禁食，胃肠减压，胃镜下留置液囊空肠营养管，抗感染、护胃、抑酸、促肠蠕动药物治疗及肠外营养支持治疗，保持水电解质酸碱平衡，13d后患者症状缓解，人工肛门有排气，肠鸣音5～6次／min；术后26d开始鼻饲，逐步减少肠外营养，拔除所有引流管，术后36d 开始口服营养液，拔除空肠营养管，人工肛门有排气排便，患者住院56d后胃动力恢复，痊愈出院。

2 护 理

2.1 液囊空肠管护理

2.1.1 妥善固定 将胃管及以下送至空肠的液囊空肠管分别妥善固定，胃管予胶布固定于鼻翼；本病例空肠管经胃镜下送至空肠，固定空肠管时外露部分要预留约5cm 长度使管子能再随肠蠕动下行，鼻翼处不做固定，将空肠管固定在脸颊处。分别在导管评估单上记录鼻翼处胃管及空肠管的刻度，每班护士检查管道的位置，记录空肠管移入的长度，翻身活动时避免牵拉管道。本例患者固定导管期间由于加强了导管护理宣教和专人护理，没有出现意外情况，液囊空肠管使用顺利，保证了患者的营养供给和胃肠减压。

2.1.2 保持空肠管通畅 定时冲洗管道，每3～4h用温水冲洗1次，以防止管道堵塞；严密观察营养液滴注的速度，避免滴注速度太慢造成营养液粘附管腔；如需喂药，将药物研碎完全溶解后注入，用药前后，用30～50ml温开水冲洗管道，如发现空肠管不通，查找原因及时处理。本例患者发生一次导管不通畅现象，排查原因为营养液的滴注速度过慢，营养液粘附于管腔所致，主管护士及时给予温水冲洗导管后恢复通畅。

2.2 营养液配置 EEN 对营养液的成分要求相对较高，选用易于肠道吸收的营养物质，如优质蛋白、碳水化合物、维生素。本病例采用瑞能与瑞素，用一次性输注及输液泵连续输入法［4］。第1天先以25ml／h速度输入5% GNS 500 ml，次日以40～60ml／h速度输入营养液，每3～4h检查患者的耐受程度，调整滴注速度，如患者耐受良好，则以20～50ml／h递增，最大不超过120ml／h，达到患者的耐受限度并满足营养需要。定期监测生化指标，评价患者的营养状况，及时调整营养液的量及液体量，以免发生营养失调。

2.3 并发症的观察与护理

2.3.1 腹泻 EEN 最常见的并发症是腹泻，引起腹泻的常见原因为营养液配制污染、滴速过快、渗透压高、肠道对脂肪吸收不良等［7］。因此，使用质量好、营养均衡的营养液，护士经常巡视，询问患者感受；密切观察患者有无腹痛不适，及时评估肠鸣音，注意排便次数及粪便性状，如患者肛门排气多且肠鸣音亢进，提示消化不良，酌情减少营养液量，必要时遵医嘱暂停EEN。本病例在EEN 早期有腹泻现象，经排查原因认为，可能与营养液滴速过快或配置过程中受到污染有关，后将营养液的滴速由60～70ml／h更改为40～60ml／h的速度进行输入，营养液的配置严格进行无菌操作，腹泻停止，以后未再发生腹泻。

2.3.2 腹胀 每天观察患者有无腹胀、腹痛以及腹痛的程度和持续时间，注意有无恶心、呕吐情况，观察胃管抽吸出的胃液颜色和性状，以判断是否有营养液反流。本病例于第1～7天出现轻度腹胀，予甲氧氯普胺10mg肌内注射每天1次，减慢营养液输入速度，适当活动后症状缓解。

2.3.3 口腔感染 由于禁食和鼻腔置管，患者唾液分泌减少，口鼻黏膜干燥，易滋生细菌。注意观察患者口腔、舌黏膜变化，加强口腔护理，防止口腔感染。本病例使用等渗盐水进行口腔护理，每天2次，为减少液囊空肠管引起的咽喉部充血、水肿等不适，予布地奈德液1 mg 加异丙托溴铵液250μg加等渗盐水4ml雾化吸入，2次／d，雾化后嘱患者温水漱口，并嘱患者少说话，以增加舒适度，患者住院期间未发生口腔感染。

2.3.4 误吸 误吸是较严重的并发症，常由于患者病情重、年纪大、咽喉部保护性反射较差引起。鼻饲时抬高床头30～45°以预防误吸。本病例未发生误吸。

2.4 拔管护理 患者病情好转、意识完全清醒后，可拔除鼻胃管，拔管时动作轻柔、缓慢，避免将液囊空肠管拔出。第2 天开始予少量饮水，若呛咳或有其他不适，可按半量流质－全量流质－半流质逐步过渡进食，无不适症状，可拔除液囊空肠管，拔管前先将液囊腔内的液体抽出。本病例EEN 较为顺利，术后36d拔除空肠管，拔管顺利，拔管后开始口服营养液，人工肛门有排气排便，患者住院56d后胃动力恢复，痊愈出院。

2.5 心理护理 由于患者对EEN 置管有恐惧心理，尤其因经鼻插管可引起不适，患者易产生抵触情绪。护士及时了解患者的心理状态，用通俗易懂的语言向患者及家属讲解EEN 的重要性、液囊空肠管的优点、置管方法、配合要点、营养液使用的方法等。耐心回答并解释患者及家属提出的问题，及时给予患者心理支持，使患者在EEN 期间避免不良情绪，主动配合护士的工作。

3 小 结

经鼻置入空肠管是实现EEN 的重要途径，直肠癌术后合并胃瘫留置液囊空肠管，即能做到胃肠减压，又能行EEN 支持。留置液囊空肠管后，妥善固定导管和胃管，保持空肠管通畅，合理配置营养液，选择合适的输注方式，注意控制输注速度，注意把握拔管时机，做好拔管护理，空肠管留置期间密切观察病情，积极预防并发症，同时给予心理护理，使患者积极配合，促进肠道功能恢复。

［1］王薇，牟旭红.直肠癌造口患者生活质量与自我效能相关性的研究进展［J］.护理与康复，2011，10（7）：577－579.

［2］陆金英.结肠癌术后胃瘫综合征患者的中西医结合护理［J］.护理与康复，2010，9（7）：592－594.

［3］谢浩芬，蔺志清，周圣军，等.肠内营养支持时机对重型颅脑损伤病人术后并发感染的影响［J］.肠外与肠内营养，2011，18（1）：9－13.

［4］卢国浩，卢一郡，黄秀荣，等.液囊空肠管在重症患者中留置的应用研究［J］.中国全科医学，2012，15（7C）：2461－2463.

［5］钟漓，张广钰，董陈诚，等.液囊空肠管在胃癌术后早期肠内营养支持的临床研究［J］.广西医科大学学报，2009，26（6）：937－938.

［6］沈明娟.直肠癌低位前切除加保护性回肠造口术的护理［J］.护理与康复，2012，11（9）：847－848.

［7］蓝冬梅.液囊空肠管在危重病人肠内营养中的应用及护理［J］.全科护理，2011，9（1A）：16－17.