多发伤伴30%皮肤深层擦伤继发感染1例的护理

高春华，陈秋红，汪晓虹

(浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003)

多发伤指在单一致伤因素打击下，机体同时或相继发生两个或两个以上解剖部位的损伤。严重多发伤患者由于多伴有开放性损伤，且伤后机体免疫抑制，以及放置腔内置管和使用呼吸机等侵入性操作，极易诱发细菌感染[1]。严重多发伤患者一旦发生感染很难控制，易诱发脓毒症及多器官功能障碍综合征，甚至死亡。据统计，严重多发伤后感染所致的死亡占全部死亡的78%[2]。2012年10月，本院ICU收治1例多发伤伴30%皮肤深层擦伤继发感染的患者，经有效处理皮肤擦伤、营养支持、控制感染和辅助运动等，19 d后患者痊愈出院，现将护理报告如下。

1 病例简介

患者，男，40岁。因车祸致全身多处骨折、多处皮肤深层擦伤2周，继发皮肤及全身感染、腹泻，于2012年10月14日从当地医院转入本院ICU。入院诊断：肋骨骨折(左侧多根肋骨内固定术后)；创伤性湿肺I型呼吸衰竭，肺炎；肩胛骨骨折(左肩胛骨粉碎性骨折内固定术后)；锁骨骨折(左锁骨骨折内固定术后)；踝关节骨折(右踝关节开放性骨折伴脱位术后)；软组织挫伤(背、腹、双下肢等约30%皮肤深层擦伤)，多处皮肤软组织感染伴有表面坏死现象。持续胃肠减压，气管切开行机械通气，芬太尼1 mg加等渗盐水40 ml以5 ml/h微泵维持。入院检查：意识清楚，体温38.0℃，心率115次/min，呼吸26次/min，血压162/90 mmHg，疼痛评分(NRS评分)5分。背、胸、腹部、右大腿前侧擦伤皮肤局部结痂、脓性渗出，双踝部、双足部皮肤淤紫伴肿胀、感染，头皮2 cm×4 cm裂开有脓性渗出。全腹膨隆，鼓音，肠鸣音未闻及。腹部CT显示：腰椎多发椎体横突骨折，后腹膜血肿。肺部CT显示：两肺条片状高密度影，肺挫伤伴感染，两侧胸腔积液。实验室检查：C反应蛋白191 mg/L，白细胞计数20.2×109/L,中性粒细胞85.6%。伤口分泌物细菌培养为耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)。患者主诉腹胀明显，已腹泻2 d，约1 000 ml/d黄色稀水样便。前24 h胃肠减压引流草绿色胃液500 ml，腹泻后禁食。机械通气模式压力控制(PC)，吸气压力25 cmH2O，呼气末正压(PEEP)8 cmH2O，吸入氧浓度(FiO2)40%。入院后联合伤口护理小组、神经外科、骨科会诊，讨论决定予皮肤伤口纳米银敷料换药。同时在胃镜引导下放置鼻空肠管开通肠内营养，使用利奈唑胺和美罗培南控制感染，芬太尼、吗啡镇痛等治疗。皮肤及全身感染得到有效控制，腹泻、胃排空好转，营养改善，14 d时25%擦伤皮肤愈合，15 d时脱离呼吸机，18 d时拔除气管套管，19 d时27%擦伤皮肤愈合出院。出院后1年内随访，除右大腿根部1%皮肤植皮手术后愈合外，其余皮肤正常，无明显瘢痕增生，肢体活动无异常。

2 护 理

2.1 皮肤护理

2.1.1 皮肤纳米银敷料换药护理 纳米银敷料是一种功能性敷料，常用于烧伤创面，具有抗菌谱广、无毒副作用、愈合后瘢痕少、渗出少、有利引流、保护创面、镇痛等优点，其杀菌机制为重金属使细菌蛋白质变性，且机体不易产生耐药性[3]。清理伤口后用纳米银胶涂抹伤口，再覆盖纳米银敷料，敷料每2 d更换1次，每4 h在敷料表面涂抹银胶帮助软化脓痂和消毒创面。纳米银敷料更换时如粘附伤口，先用等渗盐水湿润敷料，防止硬拉敷料引起创面出血。除纳米银敷料粘附一部分脓性坏死组织外，每次换药时再仔细用剪刀修剪软化的坏死创面。四肢纳米银敷料覆盖后用无菌绷带环形包扎固定，背部用60 cm×60 cm无菌纱布棉垫覆盖后，用多根绷带环绕胸腹后侧面打结固定。每次换药固定人员，由护理组长和主管医生一起完成。双足、双踝部皮肤感染最重，由骨科医生到手术室清创换药后行封闭式负压引流技术。本例患者入院5 d后足部、踝部红肿消退；入院7 d后背部、腰部、上肢、肩部皮肤全部愈合，红肿情况明显改善；入院10 d后腹壁、下肢脓痂大部分清除，去痂处皮肤愈合；入院14 d时25%擦伤皮肤愈合；入院第19天患者出院时，除右侧大腿根部2%皮肤擦伤较深，左下肢散在创面及潜行伤口约1%没有愈合需继续换药外，其余27%擦伤皮肤完全愈合，愈合处皮肤已由粉红转为黑灰色。

2.1.2 翻身护理 呼吸机相关性肺炎是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一。翻身拍背促进痰液引流，保持呼吸道通畅对预防呼吸机相关性肺炎很重要[4]。本例患者30%皮肤擦伤，且背部、上臂等翻身受力处均有擦伤，严重影响翻身治疗的落实，也不利于背、腰部感染皮肤的愈合。经讨论，在患者背下垫一块1.0 m×1.5 m的大毛巾，既吸收渗液，又便于护士牵拉毛巾的四角协助移动躯体或改变体位，减少外力对伤口的刺激而引起疼痛。大毛巾使用前予高压蒸汽灭菌消毒，有渗出后及时更换。使用大毛巾的方法既保证了翻身等治疗的实施，也增加了患者配合翻身的依从性，促进擦伤皮肤的尽快愈合。

2.2 腹胀腹泻护理 腹泻容易污染伤口，不利于臀部和腰部皮肤伤口愈合，甚至会加重皮肤感染；腹胀、腹泻限制肠内营养的实施，继而影响皮肤的愈合。因本例患者大便为稀水样便，为了保护臂部和腰部的皮肤伤口，肛门予留置7号一次性气管插管行大便引流[5]，气囊每8 h放气1次，每次10～15 min，导管接负压引流袋持续引流，引流袋到400 ml左右更换，5 d后大便量减少且逐渐稠糊后拔管；同时遵医嘱用多潘立酮10 mg、莫沙比利10 mg，每日3次鼻饲促进胃肠蠕动，红霉素0.25 g加入等渗盐水250 ml静脉滴注，2次/d，以促进肠道功能恢复，减轻腹胀，经上述护理，患者入院5 d后随着肠内营养的开通，腹围从105 cm减小至95 cm，腹泻从每天1 000 ml黄色稀水样便减少至450 g糊样便，期间因留置一次性气管插管引流稀水样便，没有引起肛周皮肤破损，也没有进一步造成臀部和腰部的皮肤伤口感染加重，入院7 d后此部位皮肤全部愈合。

2.3 肠内营养的护理 禁食不利于维持肠黏膜结构和功能的完整性。随着腹胀腹泻好转，入院5 d 后本例患者在床边胃镜引导下置入鼻空肠管(8F)，距鼻尖95 cm，次日用5% GS 500 ml开通肠道，之后管饲百普力从500 ml/d、速度20 ml/h逐渐加至2 000 ml/d、速度100 ml/h。肠内营养期间抬高患者上胸部≥30°，用肠内营养输液泵控制营养液输入速度，每4 h用20 ml温开水脉冲式冲洗鼻肠管防止堵管，营养液的准备和实施严格无菌操作，防止营养液污染加重腹泻。鼻肠管管饲期间，患者继续留置胃管，除管饲口服药后夹管2 h，其余时间继续减压，胃液减压量从900 ml/d逐日减少至200 ml/d后停止减压拔管，治疗期间未发生反流和误吸。

2.4 镇痛镇静的护理 中国ICU患者镇痛镇静治疗指南(2006)[6]指出：疼痛会加重患者的病情或影响其接受治疗，镇痛与镇静应作为ICU内患者的常规治疗。本例患者意识清楚，全身30%皮肤擦伤加多处骨折，疼痛情况严重，入院时疼痛NRS评分5分，予芬太尼微泵维持镇痛，每4 h进行疼痛评估，要求NRS评分≤3分，遵医嘱根据评估结果调节芬太尼微泵剂量直至达到目标；为了减轻皮肤换药时的疼痛，每次换药前30 min遵医嘱使用吗啡10 mg静脉注射；每次翻身、更换床单时，用大毛巾协助患者改变体位，鼓励患者主动参与，减少外力碰触伤口引起疼痛。随着皮肤的愈合，镇痛剂从持续维持到换药前间断给药，最后过渡到入睡前咪唑安定5～10 mg肌内注射镇静，舒乐安定片2 mg口服辅助睡眠。

2.5 预防感染 本例患者入院时皮肤创面分泌物培养为MRSA，血培养为耐泰能的肺炎克雷伯氏菌。予单间隔离，专人分管；所有接触患者的物品均放在床边，禁止与他人交叉使用；所有直接接触患者的工作人员穿一次性隔离衣，戴手套；换药后的敷料与吸痰用物等用双层黄色垃圾袋收集。入院5 d后开通肠内营养，停止静脉高营养治疗，拔除右锁骨下静脉置管改为外周静脉留置。入院10 d时皮肤基本愈合，经锻炼后拔除导尿管。入院15 d时，气管切开处间歇停机械通气，18 d时拔除气切套管。住院期间没有发生深静脉、导尿管相关感染以及呼吸机相关性肺炎；C反应蛋白从入院时的191 mg/L逐渐下降至出院时的14 mg/L，白细胞从20.2×109/L逐渐下降至8.8×109/L。

2.6 辅助运动的实施 早在20世纪70年代就有人提出让机械通气患者活动起来，可以缩短机械通气时间，减少相关制动后的后遗症[7]；也可促进胃肠蠕动，增进肠内营养的实施。因为患者多处骨折、卧床和镇静镇痛，全身无力现象严重，每次运动前护理人员做好准备，运动中加强监护，按照患者的耐受情况和活动能力逐渐增加活动量，改变运动方式。本病例入院7 d后，根据病情给患者半坐卧位2～3次/d，每次30～60 min；鼓励患者四肢主动运动，如举高双臂，双手握1 kg握力圈，在床尾天花板上悬挂1亮色皮球，使皮球高于双足40 cm，鼓励患者双脚尝试踢球；15 d时协助患者床边坐起，17 d时协助患者坐于床边轮椅。

3 小 结

多发伤损伤部位越多，创伤后继发感染、死亡率越高。有效处理皮肤深层擦伤，做好腹胀腹泻的护理，积极实施肠内营养，做好镇静镇痛的护理，预防医院感染发生，辅助早期运动，提高多发伤患者救治成功率。

参考文献：

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[2] Nirula R,Diaz JJ Jr,Trunkey DD,et al.Rib fracture repair:indications,technical issue and future directions[J].World J Surg,2009,33(1):14-22．

[3] 练祝平,黄立妮,蔡浩,等.应用纳米银敷料治疗烧伤创面的研究进展[J].中外医学研究,2011,9(34):161-163.

[4] 范晓江,胡金兰,申桂娟,等.98例呼吸机相关性肺炎的原因分析及护理对策[J].护理与康复,2008,7(8):581-582.

[5] 黄琴红,周淑芳,蔡亚萍,等.对大便失禁危重患者应用一次性气囊导管的临床效果研究[J].中国急救复苏与灾害医学杂志,2008,3(8):488-489.

[6] 中华医学会重症医学分会.重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南(2006)[J].中国实用外科杂志,2006,26(12):893.

[7] Morandi A,Brummel NE,Ely EW.Sedation,delirium and mechanical ventilation:the ‘ABCDE’ approach[J].Curr Opin Crit Care,2011,17(1):43-49.