根因分析法在预防药物不良反应中的应用

秦尚够 李学娟 郭丽 张彬 刘书艳 杨雪柯

（广东省深圳市儿童医院，广东 深圳518038）

根因分析（Root cause analysis，RCA）作为一种质量管理模式，其核心是一种基于团体的、系统的、回顾性的不良事件分析方法，找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善，通过与同行从错误中反思、学习及分享经验，可以做到改善流程、事前防范、从多角度、多层次提出针对性预防措施[1]。低分子右旋糖酐（以下简称低右）为血容量扩张剂，骨科病区主要用于骨折术后改善微循环、消肿、防止血栓形成，本品具有强抗原性，初次用药，部分患儿有过敏反应发生，过敏反应的发生率0.03%～4.7%[2]。我们将根因分析法应用于静滴低右患儿，效果良好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共纳入1 617例，男1 076例，女541例，年龄2月～15岁，平均年龄5.60岁。其中2013年3～8月在骨科住院诊治的各种骨折患儿（不包括陈旧性骨折患儿）79l例，2013年9月～2014年2月在骨科住院诊治的各种骨折患儿（不包括陈旧性骨折患儿）826例。

1.2 方法

1.2.1 问题分析

1.2.1.1 组建RCA小组 RCA小组成员由护士长1名、高年资护士2名、药物不良反应当值护士6名、主治医师1名、临床药师1名（专门负责临床药物不良反应监测）。护士长为组长，各成员均接受RCA知识培训。

1.2.1.2 查找近端原因 小组成员对6例静滴低右发生药物不良反应案例进行深入细致调查，采用“头脑风暴法”，逐一进行原因分析。2013年3～8月6例静滴低右发生药物不良反应案例，均为骨折术后患儿，目的为肢体消肿。同期骨折患儿791例，静滴低右495例，使用率62.57%，静滴低右药物不良反应发生率1.21%；6例患儿均无药物过敏史，1例有荨麻疹病史；其中2例静滴低右出现：血压降低，脉搏快，意识丧失，口唇及四肢末梢紫绀，四肢湿冷等过敏性休克的表现，均发生在9∶00～9∶30Am集中输液时间，静滴低右2～3min时发生，合并有输液过快，经立即停药等对症处理后好转。

1.2.1.3 确定根本原因 骨折患儿静滴低右使用率高，静滴低右前缺乏全面评估，缺乏静滴低右安全使用指引；护理人员教育培训不足，医护间合作缺乏；临床护士与开放床位数比例0.385∶1，表现为对患者及家属的评估、沟通不力，巡视不及时，观察不仔细。

1.2.2 干预方法

1.2.2.1 建立骨科病区静滴低右的用药前评估机制 低右具有强抗原性，即使初次用药，部分患儿也有过敏反应发生，因此，用药前应询问药物过敏史，对过敏体质者禁用此药。低右过敏反应轻者表现为皮肤瘙痒、荨麻疹、恶心、呕吐、哮喘，重者口唇发绀、虚脱、血压剧降、支气管痉挛，个别患者甚至出现过敏性休克，直至死亡。

1.2.2.2 骨折患儿静滴低右安全使用指引 （1）本品为血容量扩张剂，骨科病区主要用于术后改善微循环，防止血栓形成，此外还具有渗透性利尿作用。用药时避免用量过大，婴儿用量为5ml／kg，儿童用量为10ml／kg；（2）静滴低右时，开始5～10min速度应缓慢并严密观察，一旦出现药物不良反应应马上停药；（3）低右的严重药物不良反应更容易发生在第1次给药时，且在用药后短时间内发生。P／N班护理人力资源不足时，首次慎用低右；（4）低右能吸附于细胞表面，与红细胞形成假凝集，干扰血型鉴定。因此，患儿静滴低右时禁做血型检查和交叉配血试验，以确保输血安全。

1.2.2.3 加强9∶00Am期间大输液的人力资源与巡视 2013年3～8月6例骨折患儿静滴低右药物不良反应中，4例均发生在9∶00Am大输液时，包括2例过敏性休克。为了及时发现与处理这种情况，9∶00Am大输液期间护士长、护理组长在病区；护士站秘书班在床边呼叫铃响起第一次时立即应铃；增加护士人数，提高临床护士与开放床位数比例，责任护士管床数适中，保障9∶00Am期间大输液接完针后能及时巡视病人。

2 结果

2013年3～8月骨折患儿791例，静滴低右495例，使用率62.57%，6例（1.21%）骨折患儿静滴低右发生药物不良反应。2013年9月～2014年2月，应用RCA方法对骨折患儿静滴低右发生药物不良反应进行分析并干预，骨折患儿826例，静滴低右223例，使用率26.99%，1例（0.44%）骨折患儿静滴低右发生药物不良反应。

3 小结

运用根因分析法找出静滴低右药物不良反应中的近端原因，确定根本原因，提出干预方法，建立骨科病区静滴低右的用药前评估机制，骨折患儿静滴低右安全使用指引；加强9∶00期间大输液的人力资源与巡视。经过护理质量持续改进，提高了骨折患儿静滴低右的安全性。

[1]钱援芳，徐东娥.根因分析法在住院患者非计划性拔管管理中的应用[J].中华护理杂志，2012，47（11）：979－980.

[2]丁继云，马磊，王玉珠，等.中国医师药师临床指南[M].重庆：重庆出版社，2009：867－868.