颅内动静脉畸形Onyx栓塞治疗并发脑出血临床分析

陈锦州，夏国强，银公敬，朱培欣

(1.平煤神马医疗集团总医院放射科1、神经外科2，河南平顶山467032)

颅内动静脉畸形Onyx栓塞治疗并发脑出血临床分析

陈锦州1，夏国强1，银公敬2，朱培欣1

(1.平煤神马医疗集团总医院放射科1、神经外科2，河南平顶山467032)

目的探讨颅内动静脉畸形血管内Onyx胶栓塞治疗并发颅内出血的原因及应对策略。方法回顾性分析我院介入放射科及神经外科2006年1月至2011年5月对36例因动静脉畸形行血管内Onyx胶栓塞治疗时术中或术后并发脑出血患者的临床资料。结果36例患者中5例出现颅内出血，发生率为13.89%；血管内栓塞术后立即出血3例(8.33%)，回病房后出血2例(5.56%)；其中2例(5.56%)行颅内血肿清除减压术，1例(2.28%)行单纯开颅减压术，2例(5.56%)行单纯保守治疗。术后随访1～1.5年，2例(5.56%)残留神经功能障碍，均为开颅患者，其中1例偏瘫，2例肢体麻木。结论颅内动静脉畸形血管内Onyx胶栓塞治疗并发颅内出血的机制较为复杂，其中术后畸形血管团及邻近脑实质血流动力学的急剧变化是重要原因；及时、正确地处理颅内出血，可减轻出血对脑实质的损害，降低致残率；术中术后持续低血压调控、术后持续镇静镇痛24 h以上、分次栓塞、术前准确评估、术中精确操作等均可减少并发颅内出血的可能性。

颅内动静脉畸形；血管内栓塞治疗；并发症；颅内出血

部分小型或者巨大型颅内动静脉畸形手术前血管内栓塞治疗效果肯定[1-3]。大部分患者手术顺利、并发症少，但是少部分颅内动静脉畸形术中或术后可发生严重脑水肿、脑充血及脑出血，甚至脑脓肿[4-7]。本研究回顾性分析我院介入放射科及神经外科Onyx胶栓塞治疗术中或术后并发脑出血患者，探讨防治血管内栓塞术后并发脑出血的有效措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料我院介入放射科及神经外科自2006年1月至2011年5月因动静脉畸形患者行血管内Onyx胶栓塞治疗患者共36例，男性23例，女性13例，年龄平均(31.23±7.12)岁。诊断参考临床症状、影像学检查，其中数字减影血管造影(DSA)检查价值最大[8]。

1.2 临床特点36例患者中首发症状为颅内出血者26例(72.22%)，其中脑实质内出血者19例(52.78%)，蛛网膜下腔出血者4例(11.11%)，3例(8.33%)有反复出血病史；出血时伴意识障碍者24例(66.67%)，昏迷者2例(5.56%)；首发症状为癫痫者7例(19.44%)，神经功能功能障碍者2例(5.56%)，阵发性头痛者1例(2.78%)。

1.3 颅内动静脉畸形的部位、大小及供血特征36例患者中畸形血管团单独位于额叶者14例(38.89%)，枕叶者7例(19.44%)，颞叶者2例(5.56%)，顶叶者1例(2.78%)，涉及两个或两个以上脑叶者12例(33.33%)。畸形血管团长径(9.28±5.13)cm；体积(203.83±73.22)cm3。主要供血动脉1支者22例(61.11%)，2支者6例(16.67%)，3支以上者8例(22.22%)。

1.4 治疗方法气管插管全麻满意后采用改良Seldinger技术穿刺右侧股动脉，经6F导管鞘送入6F导引导管，先行全脑血管造影，了解颅内动静脉畸形的位置、大小、供血动脉及引流静脉的情况；继而全身肝素化处理，在微导丝及Roadmap导引下送入微导管，超选入主要供血动脉，将导管头置于畸形血管团内，并造影确认；在荧光屏监视下缓慢注射Onyx胶液体栓塞剂进行栓塞治疗。栓塞治疗结束后常规CT扫描，观察是否出血。对并发颅内出血患者的医学处理参照2006年欧洲《脑出血治疗指南》，并在神经外科专科专家指导下采取保守治疗、开颅减压术或血肿清除术。

1.5 统计学方法计数资料采用直接计数法及百分比表示，所有数据采用SPSS11.5软件包进行分析。

2 结果

36例患者中5例出现颅内出血，发生率为13.89%；3例(8.33%)为血管内栓塞术后立即CT普通扫描显示已栓塞畸形血管团旁或其内出血，2例(5.56%)为术后病房内发现神经症状后CT检查发现出血。其中2例(5.56%)出血较多(≥50 ml)、脑疝形成、一般状态差，行颅内血肿清除减压术；1例(2.78%)为少量出血(10～30 ml)，但其脑水肿明显，行单纯开颅减压术；2例(5.56%)为少量出血(≤10 ml)，且一般状态良好，行单纯保守治疗。术后随访1～1.5年，2例(5.56%)残留神经功能障碍，均为开颅患者，1例(2.78%)残留偏瘫，1例(2.78%)残留肢体麻木。

3 讨论

3.1 出血原因分析

3.1.1 血管解剖学、病理学因素颅内动静脉畸形组织病理学表现为动、静脉之间缺乏正常的毛细血管网，曲张的动脉和静脉聚集、交错形成异常血管团；其管壁厚薄不一，缺乏内弹力纤维层，同时伴有不同程度的透明变性和钙化。畸形血管团内血流压力增高是出血的重要因素，畸形血管团的供血动脉类型，大小及部位，引流静脉的数目、类型及是否伴有狭窄或闭塞，依次影响畸形血管团内血流压力[9]。相关研究指出，穿支动脉供血畸形血管团出血的概率明显高于皮质支和混合供血患者，位于基底节和后颅窝的畸形血管团出血发生的概率明显高于大脑皮层，多与其供血动脉压力落差小，动脉末端压力大，或引流静脉少、深静脉引流或伴有引流静脉狭窄等引流不畅，而致血管团内血流压力高有关。颅内动静脉畸形伴发动脉瘤高达58%，合并动脉瘤是其出血重要的危险因素。血管内栓塞术后，畸形血管团内各种血管构筑学因素和血流动力学因素均发生明显、复杂的变化，了解与颅内动静脉畸形出血密切相关的危险因素为选择手术方式、把握手术时机、手术操作方式以预防颅内出血提供依据。

3.1.2 正常灌注压突破正常灌注压突破为栓塞术后数小时或数天内发生的动静脉畸形周围的脑水肿和颅内血肿，发生率为0.6%～10%。其机理为：颅内动静脉畸形血管团内盗血，使脑内血流发生动力性紊乱，致使其周围脑组织长期处于低灌压状态，血管内皮细胞缺血、缺氧，丧失自动调节能力[10-12]。一旦病灶切除或经栓塞后，原来被畸形血管团“盗走”的血液改流入周围脑实质，并以高流量进入微循环，病理扩张的小血管不能立即收缩以适应灌注压的急剧上升，致血管源性水肿，或毛细血管床破裂、脑实质出血，多见于高流低阻、盗血明显及血管活性差的动静脉畸形患者。

3.1.3 引流静脉的破坏对引流静脉的干扰是颅内动静脉畸形术后出现严重并发症的重要因素，可以引起阻塞性充血并造成神经功能恶化，这种静脉性并发症与时间相关。

3.2 预防和处理措施

3.2.1 术前评估准确的术前评估是手术成功和预防术后出血的关键，术前全脑血管造影可准确地评估畸形血管团的具体信息。一般认为供血动脉流速＞120 cm/s，血流灌注指数＜0.5者，属高流量动静脉畸形，提示畸形血管团周围脑组织灌注不足。有学者认为血流量＞560 ml/min是发生正常灌注压突破的危险信号。

3.2.2 术中精确操作Onyx胶具有优良的弥散性和不粘管的特性，术者有更充裕的时间来精确调控注射情况，注胶速度不宜过快，可边注射边观察其弥散情况，根据弥散情况决定后续注射。注射完毕，可在透视监控下缓慢撤出微导管，避免蛮力拔管，最大程度地保护畸形血管管壁。本组病例中，部分为刚开展此项手术时，手术及手术出血处理经验不足所致。

3.2.3 持续性低血压调控血管内栓塞术后，无论术前有无高血压，术后均应严格控制血压，使血压维持在低于其基础血压的20%～30%的水平，密切观察血压变化，持续5 d。术前有高血压者，术后使用微量泵静脉持续给予降压药物，如硝酸甘油或尼莫地平等。有人提出更严格的血压控制措施，术后平均动脉压控制在≤70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，以患者能耐受为准。血压监控期间，应防止任何可诱发血压升高的剌激性操作。本组7例出血患者中有2例为术后拨除气管插管时血压骤升至150/110 mmHg，继而出现脑出血，经保守治疗好转，考虑其原因为拨除气管插管时对患者呼吸道刺激引起血压骤升所致。故术后可将患者带管全麻放置于重症加强护理病房持续低血压调控，观察24 h，待患者稳定后可再行气管拨管。

3.2.4 分次栓塞对大型、高流量的颅内动静脉畸形要实行分次栓塞，每次栓塞不能超过畸形血管团体积的1/3，间隔3周至2个月再次栓塞治疗，使畸形血管团周围长期处于极度扩张状态的小动脉逐步适应栓塞后的血流动力学的变化。

参考资料：

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R743.34

B

1003—6350（2014）20—3075—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.20.1206

2014-02-10)

陈锦州。E-mail：ping37218147@163.com