15例颅脑损伤后眶顶骨折患者Ⅰ期重建的护理

2014-04-01 20:49乔丽娜
护理实践与研究 2014年12期
关键词:眼眶眼球脑脊液

许 健 吴 瑾 乔丽娜

外伤后眶顶骨折常伴随脑损伤和额骨骨折,临床治疗重点往往在脑损伤和额骨骨折上。对遗漏或处理欠完善的眶顶骨折,二期处理不仅难度加大,护理难度也同样加大,该病涉及学科多,合并症种类多,对护理要求高。我科2008年10月~2014年9月联合眼科对15例颅脑损伤后眶顶骨折采用Ⅰ期重建,通过手术治疗与精心护理,取得良好效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组15例,男11例,女4例。年龄14~42岁,平均23岁。眶周淤血肿胀15例;突眼2例;脑脊液、脑组织眼漏2例;脑脊液鼻漏2例;眼球破裂2例。致伤原因:车祸伤10例,爆竹伤2例,坠落伤2例,打击伤1例。入院时GSC评分13~15分2例,10~12分13例。意识清楚2例,意识障碍13例。液气胸2例,肋骨骨折2例。

1.2 影像学检查 所有患者均行头部CT轴位扫描和眼眶的轴位、冠状位及三维重建。15例均有眶顶粉碎性骨折。合并脑挫裂伤14例,硬膜外血肿8例,颅内积气9例。

1.3 治疗方法 手术时间为伤后1~4 d,15例行全麻手术,均采取冠状切口处理颅内病变和眶顶骨折。翻开皮瓣时,需保留骨膜,以备修补用[1];在眶上缘上方4 cm处切开骨膜,并向下分离,对眶上神经完整者需保留,必要时磨开神经管。皮瓣下方暴露眶上缘,外侧暴露额颧缝;对颅内血肿和脑挫裂伤常规清除。首先对额颧缝处的骨折进行复位并用钛连接片固定。然后对眶上缘复位,并行坚强固定。接着探查眶顶,对眶顶广泛的粉碎性骨折,在去除游离的骨片后,用塑形钛网修补缺损的眶顶。最后将骨膜平铺于钛网上方,并用人工硬膜补片修补颅底缺损的硬膜,额骨骨折在复位后用钛连接片或颅骨锁固定。对于眼眶下壁骨折者回纳嵌顿眶脂肪和眼外肌,并用可塑形Medpor填充材料修复眶下壁骨折。

2 结果

术后随访3~6个月,患者均意识清楚,无死亡病例。眼科情况:2例眼球破裂单眼失明,余13例患者无明显眼球突出或凹陷,1例出现垂直复视,牵拉试验阴性,给予神经营养、眼肌功能训练等,半年后恢复正常。眶周感觉麻木4例。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 病情观察 颅脑损伤后眶顶骨折的患者和眼科的患者不同,送至神经外科的患者常有不同程度的意识障碍,加之额叶损伤伴有精神症状,本组仅有2例患者意识清楚。故应注意观察患者的全身情况,监测患者的意识、瞳孔、心率、血压、呼吸,观察是否有脑疝和脑脊液漏的发生。

3.1.2 健康指导及心理支持 颅脑损伤后眶顶骨折的患者,由于病情的复杂性、病变部位的特殊性,常因视力下降,眶骨骨折,眼球内陷,容貌外观受损,急于通过手术改变以上情况,但是又惧怕手术创伤及预后不良,常产生不同程度的痛苦、焦虑心理,从而导致患者及家属压力极大。护士在术前应重视对患者及家属的健康教育和心理支持。责任护士应主动关心安慰患者,与患者及家属建立融洽的关系,对术前的各项准备,手术方式、手术特点,术后可能出现的情况及采取的相应措施等问题,向患者和家属做详细介绍,使他们对手术有充分的了解,取得患者和家属的信任,积极配合治疗与护理。

3.2 术后护理

3.2.1 严密观察病情 严密观察患者意识、瞳孔的变化,每小时检测患者意识、瞳孔、脉搏、呼吸、血压的变化并记录,及时发现有无颅内压增高、脑疝的早期表现。术后第2天复查头颅CT,了解钛网有无移位、有无水肿发生。

3.2.2 术眼的观察 眼眶骨折整复术最严重的并发症是压迫损伤视神经,导致患眼术后视力丧失[2],因此,术后监测视力至关重要。术后1~2 d注意检查术眼光感,每小时监测1次,如果发现患者术眼无光感,应立即通知医师紧急处理;如果光感正常,继续通过视力监测灯观察患者视功能至术后3 d。

3.2.3 疼痛的护理 疼痛是人体第五大生命体征,是观察的重点,也是眼眶骨折术后常见症状。本组患者均有不同程度的疼痛,采用数字分级法(NRS)进行评分,1~3分者,给予解释和安抚,或听音乐的方法转移注意力,减轻精神紧张及疼痛感;4~6分者,遵医嘱给予镇痛药物,并及时评估和记录。

3.2.4 脑脊液漏的观察 Ⅰ期修补眶顶,可减少脑脊液漏的发生,进而降低感染引起的病死率[3]。本组术后出现脑脊液眼漏1例,脑脊液鼻漏1例,均给予腰大池外引流后停止。腰大池引流期间遵医嘱抬高腰大池引流管10~15 cm,妥善固定,加强宣教,防止脱管。每班观察引流液的颜色、量,保持引流管通畅,严格无菌操作。2例有脑挫裂伤,脑脊液为淡红色。如引流管不通畅,及时冲管,避免脑脊液漏加重。如血性脑脊液颜色加深,应注意排除出血。如果后期脑脊液颜色浑浊,应排除感染。

3.2.5 预防感染 眶内感染是该手术后最严重的并发症,可导致填充物感染脱出、眼内炎、视力丧失。监测患者的体温变化和术眼局部疼痛情况,遵医嘱使用有效抗生素,保持术眼敷料清洁干燥,换药、滴眼时严格无菌操作。

3.2.6 眼球运动功能训练 眶顶骨折后,眶内水肿、肌肉嵌顿可造成眼外肌功能障碍和双眼运动不协调从而产生复试。Chi等[4]等对733例眼眶骨折患者的研究发现:眶周淤血、眼球活动受限、复视、眼球内陷是眼眶骨折最常见的症状。术后眼肌运动训练可改善眼部血液循环,减轻肌肉组织水肿,恢复眼球正常运动功能,消除复视。眼肌运动训练方法:患者取仰卧位,护士在距患者双眼正前方50~75 cm处悬挂一彩球,患者双眼追随彩球的运动而运动,每天3次,每次15~20min,持续至复视症状改善。若患者出现明显的上、下眼睑皮下出血或球后出血、开睑困难时,则暂停眼球运动训练,待出血消退后再进行。护士应给患者解释开始训练时常出现眼球运动痛是暂时的,而且术后早期复视不会立即消失,甚至会加重,必须按要求每日坚持训练。在护士的鼓励和支持督促下,15例患者均积极配合完成了训练。1例患者出现垂直复视,半年后恢复正常。

总之,随着医疗水平的不断提高,各学科亚专业的成立,颅脑损伤后眶顶骨折越来越受到重视。护士应在术前对患者病情全面了解,充分做好术前准备工作。术后加强护理,做好心理疏导,缓解患者疼痛,督促患者积极进行眼球训练,防止并发症发生。

[1]严耀华,沈剑虹,杨 柳,等.前颅底多发性粉碎性骨折伴脑脊液鼻漏的修补方法[J].中华神经外科杂志,2010,26(12):1133-1135.

[2]肖利华.眼眶手术学及图解[M].郑州:河南科学技术出版社,2000:3.

[3]Clauser L,Dallera V,Sarti E,etal.Frontbasilar fractures in children[J].Childs Nerv Syst,2004,20(3):168 -175.

[4]Chi MJ,Ku M,Skin KH,et al.An analysis of 733 surgically treated blowout fractures[J].Ophthalmologica,2012,224(3):167 - 175.

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