32例外周关节症状型强直性脊柱炎误诊分析

李 杰，李韶林，牛春雨

(舞阳钢铁公司职工医院放射科，河南舞阳462400)

强直性脊柱炎是一种原因不明的以中轴关节慢性炎症为主的全身性疾病，强直性脊柱炎的发病率为0.3%，病情不能逆转，致残率很高，严重影响患者的身心健康，给社会及患者家庭带来沉重的负担。本病多于10～20岁发病，高峰期为20～30岁［1］。而青少年发病早期症状多较轻，起病隐袭，尤其是以外周关节痛为首发症状者。由于医生及病人认识上的局限性，很容易导致误诊。而此病的早期诊断，早期治疗，对病人预后起着至关重要的作用，可大大降低病人的致残率，减轻病人的痛苦。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集舞阳钢铁公司职工医院1993年2月～2013年8月收治的外周关节型强直性脊柱炎42例，其中出现误诊或延误诊断有32例，误诊率为76%。32例中，男性26例，女性6例，发病年龄12～24岁，21例为 12～18岁，就诊时发病1.5 a～3a，平均8个月。起病关节肩关节2例，肘关节4例，腕关节3例，髋关节7例，踝关节5例，膝关节8例，足跟或足底受累3例。外周关节症状与腰痛症状出现的时间间隔为1.5 a，病程中有发热者16例。外周关节受累首发症状至确认时间为12 d～13 a，平均3.2 a。本组患者确诊均满足1984年修订的强直性脊柱炎纽约诊断标准［2］。

1.2 检查 32例患者均进行了外周相应关节、骶髂关节及脊柱X线平片检查，其中22例行CT检查，6例行 MRI检查，24例行组织相容抗原 B27(HLA-B27)检查，16例行红细胞沉降率检查，18例行C-反应蛋白检查，26例行血常规检查，2例行类风湿因子RF检查。

2 结果

2.1 32例外周关节强直性脊柱炎的误诊病例中，被误诊为风湿或类风湿性关节炎者12例，占33.3%，误诊为股骨头缺血性坏死5例，占13.9%，误诊为膝关节化脓性关节炎3例，占8.3%，误诊为膝关节结核3例，占8.3%，误诊为踝关节结核3例，占8.3%，误诊为肩关节结核2例，占5.4%，误诊为痛风2例，占5.4%，误诊为“网球肘”2例，占5.4%。

2.2 全身症状 19例患者出现不同程度的发热、疲劳、体重减轻等。

2.3 外周关节X线表现 关节周期软组织肿胀，关节间隙增宽或变窄，关节积液，关节周围骨质囊变，骨皮质侵蚀破坏，骨赘形成等。

2.4 实验室检查 16例患者均出现血沉增快，15例C-反应蛋白增高，12例轻度贫血，20例类风湿因子RF呈阴性，13例免疫球蛋白轻度升高，23例HLA-B27呈阳性。

3 讨论

3.1 外周关节型强直性脊柱炎的临床特点 据文献报道，有20%～45%的强直性脊柱炎患者首先有外周关节病变，数年后才出现腰背痛［4］。而年龄越小首发外周关节病变的比例越高。本组首发外周关节病变者占到76%。由于临床医生的经验不足，对强直性脊柱炎缺乏足够的认识，往往容易被误诊为其他风湿或类风湿性关节炎，化脓性关节炎或关节结核等。直至出现典型的放射性骶髂关节炎时方才确诊为强直性脊柱炎。因此，笔者认为，青少年在出现无明原因以外周关节疼痛为首发症状，临床上高度怀疑其血清类风湿因子RF阴性的脊柱关节病者，尽管没有脊柱疼痛症状，仍应拍摄骨盆平片，尤其是CT检查，以防漏诊、误诊。

3.2 鉴别诊断

3.2.1 风湿、类风湿性关节炎与外周型关节型强直性脊柱炎的鉴别:①强直性脊柱炎以男性多发，而类风湿性关节炎则以女性居多。②强直性脊柱炎100%有骶髂关节受累，而类风湿性关节炎则很少有骶髂关节病变［5］。③强直性脊柱炎为全脊柱自上而下地受累，类风湿性关节炎则只侵犯颈椎。④外周关节炎在强直性脊柱炎为少数关节，非对称性，且以下肢为主，而类风湿性关节炎则为多关节，对称性和四周大小关节均可发病。⑤类风湿性关节炎可见类风湿结节，而强直性脊柱炎则无。⑥强直性脊柱炎的类风湿因子RF呈阴性，而类风湿性关节炎的阳性率则高达60%～95%。⑦强直性脊柱炎以HLA-B27阳性居多，高达90%左右，而类风湿性关节炎则与HLA-DR4相关。

3.2.2 外周关节型强直性脊柱炎与股骨头缺血性坏死鉴别 强直性脊柱炎髋关节病变的X线表现多为:股骨头囊变，股骨头整体增大，股骨头基部外侧孤立性骨赘，髋臼软骨下囊变，髋臼骨侵蚀，白线中断，髋关节一致性狭窄，股骨头大小粗隆附着病。而股骨头缺血性坏死X线多表现为:股骨头囊变，股骨头硬化，股骨头皮质侵蚀破坏，股骨头塌陷，髋关节增宽或不规则性狭窄，晚期可继发髋关节半脱位。两者既有独自特征性的X线征象，也有类似的X线表现。其中附着病作为强直性脊柱炎特征性的表现仅见于强直性脊柱炎的髋关节病变，而股骨头塌陷作为股骨头缺血性坏死晚期特征性的征象，在强直性脊柱炎髋关节病变则不多，并且髋关节间隙增宽和半脱位也少见于强直性脊柱炎髋关节病变。股骨头硬化和皮质侵蚀破坏在股骨头缺血性坏死上很常见，而在强直性脊柱炎中则少见，而股骨头硬化作为股骨头缺血性坏死早期征象之一则罕见于早期强直性脊柱炎髋关节病变。［3］

3.2.3 外周关节型强直性脊柱炎与骨关节结核鉴别 两者均可有低热、疲劳、乏力等全身表现，但两者在关节上的表现亦有差别。外周关节型强直性脊柱炎关节病变主要表现为关节的红、肿、疼，少部分见关节腔积液，骨质破坏除髋关节外，其余关节少见骨质破坏征象，多为一次性炎症改变，很少留下残疾。而关节结核则大部分可有关节腔积液，关节间隙先增宽后狭窄，骨膜及骨质破坏较常见，最后大多都有不同程度的关节畸形。

总之，早期正确认识以外周关节受累为首发症状的强直性脊柱炎的临床特点，具有重要的临床实用价值及社会效益。本组病例特点以外周关节受累为首发症状的强直性脊柱炎，起病多较急，发热等全身症状发生率较高，外周关节红、肿、疼多较显著，外周关节受累多以膝关节，髋关节及踝关节居多，且常不对称，尤其是青少年发病居多。为了提高对此病的正确认识，减少误诊漏诊的发生，广大医务工作者，应加强学习，拓展思维，积累经验，尽量做到早诊断，早治疗，减轻患者的疾苦，减少致残率。

［1］蒋 明，朱立平，林孝义.中华风湿病学［M］.北京:华夏出版社，2004.

［2］Benacka J.Zlnay.D.Cardice.impannent detected by e chocardiograph in patients withanklosing spondylitis［J］.Vnitr Lek.1995.41(9):613.

［3］强军，高万勤，李云东.河南科技大学第一附属医院放射科［G］.西安全国影像学学术研讨会，2007.

［4］赵治友，邬亚军.以外周关节疼痛为首发表现的强直性脊柱炎临床诊断回顾研究［J］.临床军医杂志，2010，38(6):1 042-1.043.

［5］王大江.浅谈对强直性脊柱炎的X线诊断及鉴别诊断［J］.中华医学实践杂志，2010，9(1):125-126.