叶天士运用栀子豉汤规律探讨

李耀辉 刘莉君 张军城 曹利平

在《伤寒杂病论》中，论述到栀子豉汤的条文较多，如“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反覆颠倒，心中懊憹”，主要用于寒邪入里、郁而化热所致的热郁胸膈证以及大病差后劳复者［1］，病变以上焦为主，病邪以郁热为主，刘渡舟［2］把栀子豉汤的病机归纳为“火郁”。在《临证指南医案》［3］中，叶天士对该方运用较为广泛，用于肿胀、痞证、风温、温热、暑、湿、呕吐、肠闭、肺闭、疸、燥、肝火、疟、胃脘痛、腹痛、诸痛等多种疾病中，探讨叶天士运用栀子豉汤的规律具有一定临床意义。

叶天士在继承《伤寒论》的基础上，扩展了栀子豉汤的应用范围，具体表现如下。

1 清透上焦热结

叶天士认为栀子、淡豆豉气味俱薄，属于上焦药，为“轻苦微辛之品”，“具流动”之性，与其主张的“轻浮苦辛治肺”、“微苦以清降，微辛以宣通”的思路相合，所以常用栀子豉汤治疗上焦气分温病。如在“肺痹”门“某(女)温邪，形寒，脘痹，肺气不通 杏仁 栝蒌皮 郁金 山栀 苏梗 香豉”，该医案病机为温邪外袭，肺气郁闭所致的咳嗽，用栀子豉汤配伍瓜蒌皮、郁金等“微苦微辛之属能开上痹”;在“温热”门“某(二十)脉数暮热，头痛腰疼，口燥，此属温邪。(温邪入肺)连翘 淡豆豉 淡黄芩 黑山栀 杏仁 桔梗”，该病例属于温邪侵犯上焦肺卫的症状，“在卫汗之可也”，叶天士用栀子豉汤配伍连翘、桔梗等辛凉开肺之品治疗。这两个案例都体现了栀子豉汤清郁热、透气机、开宣肺气的特点。

2 清解中焦气机

2.1 清透陈腐郁热以消痞

叶天士认为“栀豉宣其陈腐郁结”，可以透中焦气机，如在“痞症”门有“宋前议辛润下气以治肺痹，谓上焦不行，则下脘不通，古称痞闷都属气分之郁也。两番大便，胸次稍舒，而未为全爽。此岂有形之滞?乃气郁必热。陈腐粘凝胶聚，故脘腹热气下注，隐然微痛，法当用仲景栀子豉汤，解其陈腐郁热，暮卧另进白金丸一钱。盖热必生痰，气阻痰滞，一汤一丸，以有形无形之各异也。(痰热内闭)黑山栀 香豉 郁金 杏仁 桃仁 栝蒌皮 降香 另付白金丸(五钱)”，这是个热痞病例，特点在于叶天士用气味轻清的栀子豉汤配伍轻苦微辛之品解郁热开痞，而张仲景治疗“心下痞，按之濡，其脉关上浮者”的热痞证虽用苦寒的大黄黄连泻心汤，但却以开水浸泡须臾，取其淡薄苦寒之性味清热开痞，温病大师叶天士和医圣张仲景在治疗热痞时用药有异曲同工之妙。

2.2 辛开苦降通气机

叶天士以栀子之苦寒配伍白蔻仁之辛温构成“辛开苦降”之法以调理湿热阻滞中焦的痞症，如在“疟”门有“李脉左弦，呕吐，发热后，脘中痞闷不爽。宜慎口腹，清肃上中二焦，不致再延成疟。进苦辛法。(痞)杏仁 郁金 山栀豆豉 白蔻 枳壳”。与黄连配伍干姜相比较，栀子配伍白蔻仁显得轻灵而不伤胃，符合叶天士“轻可去实”的思路。

2.3 开肺气以通肠闭

叶天士在“肠闭”门“董”姓医案中说道“内经谓肺主一身气化，天气降，斯云雾清，而诸窍皆为通利。若必以消食辛温，恐胃口再伤，滋扰懮症。圣人以真气不可破泄，老年当遵守”。所以在温邪引起的大便不通时，常常选用栀子、豆豉开肺气以宣通，谓之“开提肺窍”。如在“肠闭”门有“张食进脘中难下，大便气塞不爽，肠中收痛。此为肠痹。(肺气不开降)大杏仁 枇杷叶 川郁金 土栝蒌皮 山栀 香豉”，还有“蒋(三一)肺痹，鼻渊，胸满，目痛，便阻。用辛润自上宣下法。紫菀 杏仁 栝蒌皮 山栀 香豉 白蔻仁”。这两个医案都体现了叶天士“开上焦以通下焦”的思路，为临床治疗便秘开阔了思路。

3 清肝理胃止痛

栀子豉汤味苦微辛，可清肝火而不伤肝阴，解气郁而无苦寒凝滞气机之弊，符合叶天士“辛散以理肝”、“柔肝而不伐肝”的学术特点，如在“胃脘痛”门有“张 老年郁勃，肝阳直犯胃络，为心下痛，久则液枯气结成格。金铃子 延胡黑山栀 淡豆豉(炒香)”，在“肝火”门有“唐(女)脉左涩右弦，气火不降，胸胁隐痛，脘不爽，最虑失血。(气火郁脘痛)……又气火上郁，脘中窒痛，呕涎，先以开通壅遏。香豉栝蒌皮 山栀 郁金 竹茹 半夏曲 杏仁”。叶天士治肝有一特点:从肺治肝，以肺主一身之气，而肝主疏泄气机之故。用栀子豉汤清透肝之郁气就含有“从肺治肝”的道理。

4 清利湿热畅气机

叶天士治疗湿热留恋三焦证提倡开肺气、畅中焦、利下焦，在《温热论》里有“彼则和解表里之半，此则分消上下之势，如近俗杏朴苓等类，或如温胆汤之走泄”的论述。在《临证指南医案》里就有采用这种方法的案例，如“暑”门“某暑湿热气，触入上焦孔窍，头胀脘闷不饥，腹痛恶心，延久不清，有疟痢之懮。医者不明三焦治法，混投发散消食，宜乎无效。(暑湿弥漫三焦)杏仁 香豉 橘红 黑山栀 半夏厚朴 滑石 黄芩”，“湿”门“李(三二)时令湿热之气，触自口鼻，由募原以走中道，遂致清肃不行，不饥不食。但温乃化热之渐，致机窍不为灵动，与形质滞浊有别。此清热开郁，必佐芳香以逐秽为法。(湿热秽气阻窍)栝蒌皮 桔梗 黑山栀 香豉 枳壳 郁金 降香末”。在这些病例中，都用到了栀子、豆豉，其作用有二:一是栀子、豆豉配伍杏仁开宣肺气，肺主一身之气，气化则湿化;二是栀子、豆豉具有辛开苦降之效，可以清利湿热而不伤阴。

5 温病后期余热未尽

温病后期余热未尽，正气渐亏，此时不宜使用大苦大寒之品如黄连、石膏等，叶天士选用了轻苦微辛、具流动之性的栀子、豆豉清宣郁热、宣展气机，如“温热”门“陈 热病后，不饥能食，不寐，此胃气不和。(病退胃不和)香豉 黑山栀 半夏 枳实 广皮白”。这种清透热郁、宣展气机的治法受到后世温病大家的推崇，著名的赵绍琴教授［4］继承和发展了叶天士的思路，认为，火郁发之，气机不宣，热郁于内，所以清之不去，滋之不透，补之益炽，必须宣郁清热。他用栀子豉汤加前胡、杏仁治疗发热月余的病例获得了较好效果。

以上对叶天士运用栀子豉汤的规律做了探讨，总而言之，栀子豉汤的特点体现在“轻透”二字:轻清上浮，宣透郁热。笔者按照叶天士“上焦药取轻浮”的观点常用栀子豉汤配伍桑白皮、浙贝母、杏仁等治疗风温咳嗽。

［1］熊曼琪.中医药学高级丛书:伤寒论［M］.北京:人民卫生出版社，2000:193，793.

［2］刘渡舟.伤寒临证指要［M］.北京:学苑出版社，2000:86.

［3］清·叶天士∥黄英志编注.临证指南医案［M］.北京:中国中医药出版社，1999:15-373.

［4］赵绍琴.赵绍琴温病讲座［M］.彭建中，赵爱华，杨连柱，整理.北京:学苑出版社，2009:83.