周仲瑛应用游山散加味治疗胃痛经验

赵惠

周仲瑛教授系全国名老中医、疑难病专家，医术精湛，学验俱丰，尤其是在运用古方治疗疑难病方面积累了丰富的临床经验。今有幸参与周仲瑛教授师承门诊学习，随诊习研中遇周老应用游山散加味治疗胃痛验案1则，感其遣方独特，故特录于此，以飨同道。

1 验案摘要

患者，男，41岁。2006年11月28日初诊:胃痛近20年，多次胃镜检查为浅表性胃炎，糜烂性胃炎，肠上皮化生，幽门螺旋杆菌(HP)(+)。胃脘常苦闷塞疼痛，苔黄薄腻，质隐紫暗黑。1996年胃镜:浅表萎缩性胃炎伴肠上皮化生，HP(+)。拟从湿热浊瘀中阻，胃气和降失司。处方:炒延胡索 1 0 g、煨草果5 g、制没药12 g、莪术10 g、炒黄芩10 g、厚朴10 g、九香虫 5 g、法半夏 1 0 g、橘皮 6 g、带皮槟榔 1 0 g、失笑散包煎10 g。常法煎服，7剂。2006年12月5日二诊:久患胃病，从湿热浊瘀治疗，病减大半，痞胀缓解，背后牵引疼痛，痛时有刺感，噫气间作，苔浊腻能化，罩黄，质紫，脉细涩。湿浊中阻，久病络瘀。上方加白蔻仁后下3 g。此后守法调治月余，痛痞均解，舌质转红。

2 体会

胃主受纳腐熟水谷，故胃又被称为“水谷之海”。由于胃的这种特殊生理功能，决定了其易寒、易热、易虚、易实、易湿、易滞，久病易瘀的病理特点。病机亦常常表现为寒热错杂，虚实相兼，气滞湿阻，胃络瘀阻，因而胃病患者常常有胃脘部的痞塞胀满、疼痛、嗳气、气窜等临床症状。针对胃病错综复杂的病机，周老多从辛开苦降、清化湿热、理气和胃、活血化瘀立法，采用复法复方组合成方，并可根据寒、热、虚、滞、瘀的程度灵活加减组合成方。在此基础上加用疗效确切的中药。如苔腻脘痞明显者，加藿香、佩兰、草果、白豆蔻、砂仁、荷叶;痰湿中阻，纳呆口黏者，加泽兰、泽泻、生薏苡仁;瘀血明显加山楂、丹参、鸡内金;气滞者加九香虫、陈莱菔英、槟榔、降香、郁金、大腹皮等;胃冷畏寒者，加制附子、肉桂、干姜;病涉少阳者，加醋柴胡而成肝胃并调之剂;胃阴不足者，加石斛、麦冬、乌梅;癌肿者，加用山慈菇、炙蟾皮、薜荔等解毒抗癌药［1］。

游山散为古书《良方》所载，由延胡索、没药、草果、五灵脂四味药组成，具有活血化瘀、通络止痛和燥湿健脾之功。主要用于治疗病程久延，痛处固定不移，甚则刺痛或虫蚀样痛以及脘痞、纳呆、苔腻为主要临床特征的病证［2］。

足阳明胃乃多气多血之腑，而多气则胃病易于气郁化热;多血则胃病又易伤及脉络出现血瘀。而慢性萎缩性胃炎的一个病理特点就是络瘀。现代医学也认为:萎缩性胃炎是由局部微循环障碍而胃粘膜充血、水肿、糜烂以致萎缩。从胃镜中也可观察到病人的胃粘膜萎缩变薄、粘膜下血管网或见陈旧性出血斑等，这些都表明该病与瘀血阻滞有关，瘀血阻滞可见于各型慢性萎缩性胃炎中。一般而言，初病在气，以胀为主;久病入络，以痛为主。周老经验，治疗慢性萎缩性胃炎，不一定要见舌质紫暗才用活血药，也不一定有痛才用活血药。既然是慢性，从病机分析入手，病久就有血运不畅存在。周老经验，舌质紫暗是血瘀的早期外候，要注意辨认。本案患者胃痛病史长达近20载，病程较久;疼痛时有刺感，舌质隐紫暗黑，更是“久病入络”瘀血之明征。周老辨其久病络瘀，非临证心细，慎密深虑者则难断;更从其胃脘常苦闷塞，苔黄薄腻，辨其在久病络瘀的基础上兼有湿热中阻，气机不畅，非功夫独到，入木三分者则难为。古有“见血休治血”之说，而周老强调“见瘀休治瘀”，要求治瘀求因、定位。临证时应首辨瘀血的成因，分虚实论治，分别采用理气祛瘀、散寒(温经)祛瘀、清热(凉血)祛瘀、补阳祛瘀、益气祛瘀、滋阴祛瘀及养血祛瘀等求因祛瘀七法。根据病变部位，常用的治法又有通窍祛瘀、通脉祛瘀、理肺祛瘀、消积(软坚)祛瘀、利水祛瘀、通经祛瘀、和络祛瘀、止血祛瘀、消痈祛瘀、疗伤祛瘀、理胃祛瘀、通腑祛瘀等定位祛瘀十二法［3］。瘀血与痰浊一样，既是某些病因所形成的病理产物，又是导致多种病症的病理因素，临床涉及范围较广，不论任何疾病，或是在疾病的某一阶段，凡是反映“瘀血”这一共同病理特征，或兼有“瘀血”症状的，如疼痛固定，痛如针刺，舌有瘀斑瘀点，脉涩，或有出血，精神神志、感觉或运动异常而有瘀血征象者，都可按照异病同治的原则，采用或兼用活血化瘀的方法治疗。鉴于此，在本案中周老紧紧抓住胃痛“瘀血”的根本病机，治疗从胃入手，以活血化瘀为先，同时顾及湿热气滞病机，清化湿热，理气和胃。方中用游山散化湿浊，祛瘀血，通经络止痛;九香虫、槟榔、厚朴理气止痛;黄芩、法半夏、陈皮泄热散结开痞;蒲黄合游山散之五灵脂即失笑散，周老用失笑散，没有按常规煎剂处方，而直接用散剂，取其“散者，散也”之意，即祛瘀止痛的意思。另外，失笑散功效除活血之外又有祛瘀止痛之功，更切合本案病情的需要;莪术加强理气活血止痛之功，且和方中槟榔、厚朴联用又有消积下气除满之功，与胃之通降之性相合。本案体现了周老临证治疗疑难病立足辨证，重视应用古方，但又不拘泥于古方，活法巧用的学术思想，如是方能执简驭繁，达到治疗目的。

［1］陈四清.周仲瑛医案赏析［M］.北京:人民军医出版社，2008:95-96.

［2］顾勤.跟周仲瑛抄方［M］.北京:中国中医药出版社，2008:81-82.

［2］陈四清.周仲瑛临证医案精选［M］.北京:人民军医出版社，2011:37-38.