刘喜明教授治疗汗证验案4则

陈原邻

刘喜明教授治疗汗证验案4则

陈原邻

汗证在临床杂病中较为常见，早在《黄帝内经》就对汗证有详细的论述。刘喜明教授在治疗汗证时一直贯穿着同病异治的思想。刘教授临证时主张“以病求因，因症寻机，据机确候，凭候立法，按法施药，灵活变通”，将《黄帝内经》中的“同病异治”理论进一步发挥，辨证论治与经验用药相结合，在临床治疗汗证取得了满意的疗效。

刘喜明； 同病异治； 汗证； 验案

刘喜明教授，中国中医科学院广安门医院内分泌科主任医师，医学博士，博士生导师。“国医大师”路志正的传承博士后，第二届全国百名杰出青年中医，国家中医药管理局第二批优秀人才。刘喜明教授从事中医临床、科研及教学工作30余年，致力于糖尿病及其血管并发症、甲状腺疾病、肥胖、骨质疏松以及内科疑难顽症的研究，用药精当，量小力专，具有精湛的学术造诣和丰富的临床经验。现择取刘教授治疗汗证验案4则，总结老师经验，以飨同道共同进步。

汗证是指人体阴阳不和、腠理不固而出现的汗液外泄的病证。《素问·阴阳别论篇》论述为“阳加于阴谓之汗”，由此可见，汗证病机总属阴阳失调，腠理不固。历代医家对汗证病因病机的认识不断发展和完善。如仲景秉承《内经》之旨，认为外感因素导致汗多，以风、热、湿三邪为著。巢元方《诸病源候论》将汗证归为虚劳候下，自此，时医始称“阳虚自汗，阴虚盗汗”。金元时期，张介宾提出“自汗盗汗亦各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚”。《丹溪心法》亦指出痰、湿邪等亦是汗证之因。目前一般认为汗证分虚、实，虚多实少，虚一般为气虚、阴虚，实多为肝火或湿热郁蒸所致，虚实之间可兼见或相互转化。

1 营卫不和兼脾虚，汗液外泄案

患者，女，63岁。初诊(2012年4月19日)：主诉“周身怕冷汗出10年”。年轻时劳累后汗出受风，平时易于感冒，体倦乏力，现汗出偏多，汗凉身冷，头部不适，面色萎黄，便溏，质黏，2～3次/天。舌质暗红，苔薄白，脉沉。诊断：(1)高血压；(2)植物神经紊乱。中医诊断：汗证，证属营卫不和，兼脾虚。处方：生黄芪15 g、桂枝9 g、炒白芍9 g、炙甘草6 g、大枣15 g、生姜3片、炒扁豆15 g、穿山龙15 g、细辛3 g，30剂，水煎服，日1剂。二诊(2012年5月20日)：上方服30剂，自诉服药后汗出减轻，二便正常，服药后身体无特殊不适。

按 《灵枢·本藏》曰“卫气者，所以温分肉，充皮毛，肥腠理，司开阖者也”，肺主皮毛，肺卫不固则皮肤腠理疏松，易受外邪侵入而汗出。《伤寒论》：“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。”汗者，发于阴而出于阳，其根本由阴中之营气，其启闭由阳中之卫气。营卫不和，则肌腠开阖失司而汗泄。中医认为营气营养于内，卫气顾护于外，营卫相互协调，维持机体正常的生理功能。若卫气失于顾护，营阴失于内守，营卫不和，使腠理开合失司，汗液外泄，而见汗出。本案中患者平时易于感冒，体倦乏力，汗出当风，腠理疏松，风邪留恋肌腠，日久不去，营卫不和、肺卫不固而致汗出日久不愈，而便溏、面色萎黄则是脾气虚弱的表现。故将此证辨为营卫不和兼脾虚。刘教授对营卫不和证，治以益气固表，方用桂枝加黄芪汤加减。方中桂枝温经解肌，助卫阳，通经络，白芍和营敛阴，敛固外泄之营阴，两药等量配伍，一散一收，营卫同治，生姜、大枣一卫一营，一散一补，相互配用，调和营卫。桂枝加甘草，辛甘发散，白芍配甘草，酸甘化阴，发散兼以化阴，调和营卫。在桂枝汤治疗汗证的基础上，加黄芪以补气升阳，益气固表，加强止汗之功，穿山龙、细辛意在振奋阳气，宣散外邪，不使其郁于卫表，炒扁豆健脾止泻兼祛肠之湿以治疗便溏质黏。

2 心气虚兼心阴虚，汗液外泄案

患者，女，71岁。初诊(2012年9月16日)：主诉“汗出30余年”。2年前在此就诊，服药14剂后痊愈，后因感冒汗出反复。现汗出持续，不分昼夜，汗出湿枕，失眠，时而口干，伴腰部及下肢冷凉，行走下肢沉重，大便偏干，小便正常。舌胖红偏暗，边有齿痕，苔薄白，脉弦细数。诊断：(1)植物神经紊乱；(2)失眠。中医诊断：汗证，证属气阴不足、心神不安。处方：生黄芪30 g、太子参15 g、麦冬10 g、五味子6 g、当归12 g、炒枣仁15 g、生杜仲10 g、百合10 g、煅龙骨先煎30 g、煅牡蛎先煎30 g，30剂，水煎服，日1剂。二诊(2012年10月1日)：服药后大汗出明显缓解，偶尔汗出，量少，大便基本正常，常年失眠已明显减轻，停用安眠药。现下肢麻仍感沉重疼痛。舌体胖边有齿痕，苔白微厚，脉弦细滑。在原方基础上减生杜仲、百合、煅龙骨、煅牡蛎，加生薏苡仁30 g、木瓜9 g、怀牛膝30 g。

按 心与汗关系十分密切，《素问·宣明五气篇》提出“五脏化液，心为汗”,《类经》“心主血，汗者血之余”，《黄帝内经素问集注》“心主血，汗乃血之液也”以及《医宗必读》“心之所藏，在内者为血，在外者为汗”等,从不同角度阐明了心与汗的生理联系。《证治准绳·杂门·自汗》：“盖汗乃心之液，心无所养不能摄血，故溢而为汗。”本例汗证属心阴不足，心神不安。患者年老体虚，久病失养，气血不足，阴津亏虚，心阴亏虚，阴不制阳，而见汗液外泄；汗出淋漓则进一步耗伤阴血，心阴亏虚，阴不内守，而致失眠；阴液耗伤，而致口干、口渴、便秘。刘教授对心气阴两虚证，治疗予以益气养阴，安神宁心之法。方中用生黄芪补气升阳，益卫固表，太子参补气健脾生津润肺，麦冬养阴生津，润肺清心，五味子味酸，收敛止汗，益气生津，宁心安神。盖“汗为心之液”，在益气养阴基础上还需养心安神，遂用炒枣仁养心安神，取其酸味敛汗之功、百合清心宁神。中医认为，气血津液密切相关，血汗同源，故治汗当调血，酌加当归以补血活血化生津液。当归还可润肠通便，因患者大便偏干，用当归实乃一举两得。久病汗出，煅龙牡均质体沉重，煅龙骨能益阴潜阳，收涩止汗。煅牡蛎味咸软坚，气寒能除热，质重能潜阳，性涩能收敛。二者配伍，镇静安神，益阴潜阳，收敛固涩之效明显。二诊患者偶尔汗出，据舌苔脉象，是为心脾两虚，汗液外泄，脾虚生湿，湿浊下注。故将上方去杜仲、百合、煅龙骨、煅牡蛎，加生薏苡仁、木瓜、怀牛膝清热祛湿、舒筋活络、强筋骨，治疗下肢不适。

3 肝肾阴虚，心火上冲，汗液外泄案

患者，女，70岁。初诊(2011年6月3日)：潮热汗出8年余，自诉潮热，盗汗，汗出头昏，心烦易怒，紧张手抖，四肢胀，形体偏瘦，失眠多梦，二便正常，舌质暗红，苔薄白，脉弦细。诊断：(1)植物神经紊乱；(2)高血压；(3)失眠。中医诊断：汗证，证属肝肾阴虚，心火亢盛，阴不制阳。处方：熟地黄15 g、山萸肉10 g、生山药15 g、制龟板先煎10 g、女贞子15 g、生白芍15 g、青蒿10 g、八月札10 g、桑叶15 g、莲子心4 g、炒枣仁10 g，30剂，水煎服，日1剂。二诊(2011年7月17日)：盗汗缓解，手胀消失，仍失眠，心烦时手抖，时而乏力，双下肢胀，夜间醒时汗出，身体两侧汗出不均，服药后便溏，2次/日，舌淡红，苔薄白，脉弦细。处方：太子参15 g、麦冬10 g、五味子6 g、竹茹6 g、百合15 g、浮小麦30 g、炙甘草10 g、合欢皮15 g、炒枣仁15 g、生龙齿先煎30 g、炒扁豆15 g，14剂，水煎服，日1剂。三诊(2012年10月8日)：自诉偶尔轻微盗汗，大便正常，食欲可，余无特殊不适。舌淡红，苔薄白，脉细滑。

按 《临证指南医案》论汗：“故凡汗症，未有不由心肾虚而得之者。心之阳虚，不能卫外而为固，则外伤而自汗，肾之阴虚，不能内营而退藏，则内伤而盗汗。肾阴亏虚，虚热内生，热迫津液外出，而致盗汗。”该患者出现潮热，盗汗，四肢胀，形体偏瘦，舌质暗红，脉弦细，是肝肾阴虚之象，失眠多梦，心烦易怒，紧张手抖，是为心火偏盛。肾阴亏虚，肾水不能上济于心，心火亢盛，元阳不能下达于肾，心火肾水既济失调，水火不能互济，阴阳不能协调，心肾不交；同时，水不涵木，虚火内灼，逼津外泄。治疗以滋补肝肾，养心清火为法。刘教授认为，山萸肉酸敛补益固涩，使补有其用，炙龟板味咸益肾，滋阴潜阳，二者配伍，阴阳坚守，是治疗潮热盗汗的君药。方中熟地黄、山药、女贞子、白芍配伍辅助君药滋补肝肾，再以莲子心清心安神，青蒿清透虚热，八月札疏肝理气，炒枣仁敛阴止汗，养血宁心。刘教授治疗汗证时善用桑叶，认为其气味芳香，善行肌表，亦可为引经止汗之药，能引诸药入腠理肌表，直达病所，而增强止汗之功。因此上方中诸药合用，使心肾气血阴液得补，阴阳重归平衡。二诊因患者已补足阴液，肾虚稍固，证属心肝阴虚，心神不安。遂以安神敛汗，解郁除烦为法，生脉散合甘麦大枣汤加减。

4 肝火挟痰上冲，痰热阻滞筋脉，汗液外泄案

患者，女，50岁。初诊(2012年10月23日)：患者主因烘热汗出4个月就诊，患者诉烘热汗出如水样，夜间手指关节疼痛，甚至痛醒，心烦，头紧如箍，听力下降，无腰痛，面色红有灼热感，已停经3个月，睡眠正常，二便正常。舌质暗红，苔黄厚腻，脉弦滑。诊断：(1)更年期综合症；(2)植物神经紊乱。中医诊断：汗证，证属肝火挟痰、阻滞筋脉。处方：天麻10 g、黄芩10 g、荷叶后下10 g，法半夏9 g、茯苓15 g、炒枳实10 g、竹茹6 g、煅龙骨先煎30 g、煅牡蛎先煎30 g、茵陈15 g、桑叶15 g、桑枝30 g，14剂，水煎服，日1剂。二诊(2012年11月6日)：服药后汗出明显减轻，两手疼消失，头晕消失，仍头面有热感，从食指至小指麻木，头紧，服药期间口苦，双下肢微肿，易脱发。舌质暗红，苔黄，脉弦滑，中药守上方加地龙10 g、钩藤后下15 g，14剂，水煎服，日1剂。三诊(2012年11月20日)：患者自诉症状好转，随诊无特殊不适，遵上方7剂，症状全无。

按 《素问·刺热篇》云：“肝热病者，小便先黄，腹痛，多卧，身热。热争则狂言及惊，胁满通，手足躁，不得安卧。庚辛甚，甲乙大汗，气逆则庚辛日死。”肝主疏泄，肝之疏泄失常，气机郁滞，日久化火热，火热迫津液外出，而致汗出。肝失疏泄，肝火亢盛，阻碍气机，营血津液输布障碍，蕴于体内而成痰湿，痰湿日久不化，郁而化热，蒸津液外泄为汗，故患者出现烘热汗出；痰热结聚于筋脉关节，导致夜间手指关节疼痛，甚至痛醒；肝郁化火，蒸津液外泄，痰火上冲，发为心烦，头紧如箍，听力下降，面色红有灼热感；舌质暗红，苔黄厚腻，脉弦滑则一派肝火挟痰上冲，痰热阻滞筋脉之象。治疗以清热化痰，平肝止汗。方中黄芩清热燥湿，荷叶清热升清，半夏、茯苓、枳实、竹茹、茵陈清中焦之痰湿，煅龙骨、煅牡蛎潜镇肝阳、收敛止汗。桑叶质轻而味甘苦，入肝经，此方中用桑叶取其轻能轻宣肺气，苦能清降心火，又能凉肝熄风，清肝泄热，是刘教授治疗汗证肝火上冲证的常用药物。天麻平肝潜阳、祛风通络治疗头紧，桑枝祛风湿痹，通利关节筋脉。二诊时，患者大部分症状已减轻，仍按肝火挟痰论治，守上方酌加活血通络之品。

5 结语

以上四则病案，临床症状均以汗出为主。虽同为汗证，但因各人体质阴阳的盛衰、气血的盈亏、腠理的开合、发病的时间、所处的环境、正邪消长、病情发展、病机变化而形成不同的证型，必须根据不同的情况，采取相异的治法。早在《黄帝内经》即精辟阐述了同病异治理论。正如《素问·五常政大论》：“西北之气，散而寒之；东南之气，收而温之，所谓同病异治也。”《素问·病能论》篇:“有病颈痛者，或石治之，或针灸治之，而皆已，其真安在？岐伯曰：此同名异亦者也,夫痈气之息者,宜以针开除去之,夫气盛血聚者,宜石而泻之,此所谓同病异治也。”以及《素问·异法方宜论》：“圣人杂合以治，各得其所宜，故治所以异而病皆愈者，得病之情，知治之大体也。”刘教授在汗证治疗中灵活运用同病异治理论，善于抓住最主要症状，结合舌苔脉象以及治疗后的证候演变，从整体考虑，辨病与辨证相结合，圆机活法，为中医辨证论治汗证积累了宝贵的经验。

(本文编辑：秦楠)

100053 北京，中国中医科学院广安门医院内分泌科[陈原邻(硕士研究生)]

陈原邻(1986- )，女，2011级在读硕士研究生。研究方向：中医内科(内分泌方向)。E-mail：chen_yuanlin@126.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2014.01.020

2013-08-15)