输卵管妊娠化学药物保守治疗的临床观察

赵秀梅

·临床研究·

输卵管妊娠化学药物保守治疗的临床观察

赵秀梅

输卵管妊娠；米非司酮；甲氨蝶呤；治疗结果

异位妊娠是指受精卵在子宫体腔以外着床。最常见的为输卵管妊娠，占95%左右，是妇科常见急腹症之一[1]。以往异位妊娠治疗以手术治疗为主，近年来由于诊断和治疗技术的进步，人们对健康意识的提高，血B-HCG、阴道B型超声的广泛应用，查阅相关资料均报道80%异位妊娠在发生破裂之前即能做出诊断，得到及时诊治，为药物保守治疗创造了时机。选择我院收治的62例输卵管妊娠患者，采取化学药物保守治疗，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我科2008年5月至2012年5月收治的异位妊娠62例，均在药物保守治疗适应证范围内，年龄22～39岁，平均年龄25岁；所选病例符合以下条件：均有停经史35～56 d；阴道淋漓出血，呈点滴状；血β-HCG<2 000 U/L；B超示：宫腔内无妊娠囊，附件区混合性包块≤3 cm，未见明显的胎心搏动，盆腔内无积液或盆腔内积液直径约≤3 cm；无腹痛或有轻微腹痛；尿妊娠实验阳性或弱阳性。其中有10例后穹窿穿刺抽出不凝血约≤2 ml，考虑为输卵管妊娠流产。

1.2 适应证 肝肾功能正常，外周血白细胞>4×109/L，血小板>10×109/L；输卵管妊娠未发生破裂；输卵管妊娠包块直径≤3 cm；血B-HCG<2 000 U/L；无明显的内出血及腹痛、生命体征平稳。

1.3 用药方法 甲氨喋呤与米非司酮联合应用。米非司酮25 mg，空腹口服，1次/d，至到血β-HCG降至<5 U/L。甲氨喋呤注射液50 mg/m2，单次肌内注射。用药后第7天β-HCG下降<15%或继续升高，给予第2次药物肌内注射(50 mg/m2)，一般不超过2次。

1.4 监测指标 观察患者的自觉症状、生命体征、有无活动内出血；血β-HCG在用药后第7天测血β-HCG下降≥15%，每周1次，直到正常为止；B型超声只有在患者腹痛加重，血β-HCG 正常后了解包块是否存在是应用。

1.5 注意事项 避免不必要的盆腔检查，卧床休息，减少活动，预防便秘；严密观察患者病情变化包括生命体征、血β-HCG下降、血分析及药物的副作用。

1.6 疗效评定标准 采用《妇产科学》[1]第7版制定标准。治愈：阴道出血停止，腹痛消失，用药后14 d血β-HCG持续下降，连续3次阴性，附件包块逐渐缩小或消失。失败：腹痛加重，出现腹腔内出血征象，或血β-HCG不降或持续上升，附件包块增大。

2 结果

2.1 治疗成功的57例患者均无重复用药，血β-HCG的值越低成功率越高，用药后第7天测血β-HCG下降30%至50%，均于第2～3周血β-HCG逐渐降至<5 U/L。治疗后1个月，复查B超提示有55例附件包块完全消失，2例包块明显缩小，2个月B超提示包块完全消失，未见并发症发生。成功率91.9%。

2.2 57例治疗成功，其中有8例为后穹窿穿刺抽出不凝血者，由此可见药物保守治疗也适合部分输卵管妊娠流产者。

2.3 未成功5例因出现腹痛加重，血B-HCG呈上升趋势，B超示：附件包块增大，盆腔积液量增多，而行手术治疗。

2.4 用药1周左右，22例患者出现短暂性轻度腹痛，但生命体征平稳，B超检查与治疗前无明显区别，未作处理，自行缓解，考虑与药物作用使妊娠物与输卵管壁发生剥离、流产所致。所有病例血常规及肝肾功能无明显的变化。18例患者出现轻度的恶心、呕吐，未做特殊处理，自行缓解。

3 讨论

米非司酮与甲氨蝶呤注射液联合用药保守治疗前应向患者及家属说明药物的毒副作用，及药物保守治疗失败后需开腹手术，做到知情同意，以取得患者配合。毒性反应占20%～30%[2]，多数为轻度，少数为中度反应，停药后可自行消失，无需处理。利用米非司酮抗早孕的原理。米非司酮与孕酮受体(PR)结合，起到阻断靶器官水平孕酮的作用。对于子宫内膜孕酮受体的亲和力比黄体酮强5倍，它使蜕膜组织中孕酮受体的含量下降，雌激素受体(ER)上升，改变了PR与ER之间的平衡，使孕酮失去活性，子宫内膜的蜕膜无法维持，致使胚胎停止发育[2]。甲氨喋呤注射液其治疗机制是通过与细胞内二氢叶酸还原酶活性部位结合，使其失去活性，简间接抑制一碳基团代谢，阻断二氢叶酸还原为具有生物活性的四氢叶酸，抑制嘌呤和嘧啶，从而抑制干扰DNA、RNA及蛋白质的合成，抑制胚胎滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收[3]。二者联合应用起到协同作用。通过以上两种药物联合应用，临床观察证明这种治疗方式避免了手术的痛苦，简单、安全、可靠、费用低、成功率高，临床上值得推广。但关键在于早期诊断和严格筛选患者。

1 乐杰主编.妇产科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008.105-109.

2 曹泽毅主编.中华妇产科学.下册.第1版.北京：人民卫生出版社,2000.1326-2587.

3 胡丽娜，王登凤.异位妊娠的药物治疗.实用妇产科杂志，2006，22：195.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.11.048

055550 河北省宁晋县妇幼保健院妇一科

R 714.22+1

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1002-7386(2014)11-1711-02

2014-01-11)