循证护理在结肠癌术后并发症护理中的应用

王义芬 刘莹 张雪梅 朱玉静 李迎春 王淑芸

·护理研究·

循证护理在结肠癌术后并发症护理中的应用

王义芬 刘莹 张雪梅 朱玉静 李迎春 王淑芸

结肠癌；并发症；循证护理

循证护理(EBN)是在实际的医疗护理过程中，解决临床决策问题的一种实用途径。循证护理是通过从临床护理专家对患者情况的评价、患者数据分析、医疗护理因素等研究中获取有价值的、可信的实证，从而通过实证制订对患者实施最佳的护理策略[1-3]。研究表明[4-6]，施行循证护理有助于提高护理质量，提升患者预后，减低医疗成本。目前国内，结肠癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一，并且其死亡率呈逐年上升的态势。手术是结肠癌最主要的治疗方式，但术后并发症的发生率较高。此次，将循证护理应用在结肠癌患者术后并发症的预防和护理中，以便为以后临床护理工作提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年3月至2012年4月，在我院进行手术治疗的结肠癌患者63例，其中男39例，女24例；年龄42～79岁，平均年龄(68±16)岁；手术方式的方式：行左半结肠切除术8例，横结肠切除术9例，右半结肠切除术42例，扩大的右半结肠切除术3例，单纯造瘘术1例。

1.2 循证方法

1.2.1 提出问题：评估结肠癌患者资料，在根据患者的病情以及护理人员的自身临床经验，查阅相关资料，结合医师的诊疗计划，提出下列问题：结肠癌术后并发症发生的相关因素以及预防和护理等。

1.2.2 检索证据：通过查阅中文数据库CMCC、CBMdisc、CHKD、VIP，外文数据库EMBASE、MEDLINE关于结肠癌手术的进展和术后并发症发生的预防和护理的相关文献进行查询。

1.2.3 评价证据及分析：护理人员对所搜索的文献证据进行分级处理，并对证据的实用、科学以及真实性进行分析评价。

2 循证护理的应用

2.1 出血

2.1.1 分析：根据文献报道，出血是结肠癌手术的并发症之一：①术中止血不彻底，封闭血管不完全。②吻合器在手术过程中吻合肠壁或者已经闭合，致使发生延迟性出血。③周围组织与肿瘤黏连致使术后出血。④出血常在术后24～48 h内发生[7]。

2.1.2 预防与护理干预措施：①护理人员在术后，密切观察患者的生命体征以及意识的变化。②手术后，密切观察腹部以及引流管情况；肛门是否有液体流出的情况；对流出液体的颜色及流量情况进行记录；女性应注意阴道是否具有分泌液、出血及流量情况。③术前，仔细询问患者的病史情况，是否患有其他疾病，是否长期服用阿司匹林等药物史；术后，动态观察红细胞压积以及血红蛋白等检查的结果，从而减少血液凝固的影响，提醒医生用药的调整。④对于术中可能造成封闭血管不完全的问题：手术时对吻合及闭合不可靠的部位进行加强缝合从而达到减少术后出血的可能性。⑤对引流管加强护理，及时有效的挤压引流管，以防止血凝块堵塞的发生。⑥若出血，使用升压药物，胶体溶液以及输血，若不能自行止血，应立即进行手术止血。

2.2 吻合口瘘

2.2.1 分析：吻合口瘘是结肠癌手术较为严重的并发症之一，左半结肠Ⅰ期手术的发生率较高。常出现突然上腹部剧烈疼痛、压痛、反跳痛、腹壁紧张并且伴有发热症状。原因如下：①手术前进行的准备工作不足。②患者组织水肿及营养不良的情况。③手术操作中吻合技术欠缺。在术后2～3 d的吻合口瘘的原因多为手术技术，而术后7～9 d发生瘘口情况的原因多为其他综合因素所引起的[8]。

2.2.2 预防与护理干预措施：①密切观察引流液的情况，若患者进食后出现粪性液体，应考虑吻合口瘘的原因，患者禁食并立刻告知医生。②给予肠外及肠内营养，维持水电解质平衡和蛋白量。③无论再次手术与否，对引流管进行冲洗及中心负压吸引保持引流管的局部清洁，防止刺激皮肤和粪物堵塞。④若瘘口发生早、具有剧烈腹部疼痛等征象，应手术进行引流。

2.3 肠梗阻

2.3.1 分析：肠梗阻在结肠癌并发症中较为常见，患者在进食后伴有腹胀、恶心呕吐、便秘等征象时，应考虑合并肠梗阻的发生。结肠癌合并肠梗阻主要为机械性肠梗阻和功能性肠梗阻。在手术时，吻合口内翻狭窄或过多时，容易引起吻合口处肠扭转，造成机械性肠梗阻；吻合口炎症、水肿等称为功能性肠梗阻的原因[9]。

2.3.2 预防与护理干预措施：当发现肠梗阻的症状时，①禁止患者饮食。②行胃肠减压术。③进行静脉输入营养。④机械性肠梗阻应视具体情况进行治疗，功能性肠梗阻经保守治疗后可缓解，完全性肠梗阻需手术治疗。⑤观察患者出现腹胀、呕吐等症状，给予3～4周保守治疗可缓解。若患者出现腹痛、呕吐、压痛、反跳痛等较为严重情况，应报告医生，行急诊手术解除梗阻。

2.4 造口坏死

2.4.1 分析:结肠癌术后造瘘口由于容易污染和刺激，以及造口坏死的情况，致使术后并发症率较高。造瘘口坏死常常发生在术后的24～48 h，是结肠癌造瘘口并发症较严重的情况。主要原因为血液的供应不足。通常术中造口肠管张力过大、系膜扭曲、系膜血管被误扎致使造口血液供应不足，都会造成肠坏死[10]。正常造口的粘膜颜色应为光泽、淡红并具有弹性。而坏死则表现为暗红或者黑色，具有强烈的异味，造口狭窄或回缩的情况[11]。

2.4.2 预防与护理干预措施:①结肠癌造口的患者在术后及时开放造口，连接造口袋。为便于观察，造口袋应尽量为透明材料袋。②密切观察造口处的情况，在用凡士林纱布覆盖时，注意观察造口出皮肤颜色，血运的情况。若发现造口粘膜颜色暗红，及时报告医生以预防造口感染和及时处理造口坏死。

2.5 排尿障碍

2.5.1 分析:大多数患者在术后常有排尿困难。可能与损伤支配排尿功能的盆腔内脏神经，手术刺激以及麻醉等问题有关。

2.5.2 预防与护理干预措施:①术前即进行导尿，术后留置导尿管并检测尿常规。如有异常，及时告知医生。②1周后定时夹闭导尿管，对患者制订训练计划，达到患者自主排尿的目的。

2.6 心理障碍

2.6.1 分析:心理障碍作为影响患者术后情况的原因之一，逐渐被认识到。近年来研究发现，癌症患者的生存率偏低，较高的病死率与心理压力等相关因素密切关联。通常健康情况下，精神压力能诱发自主神经系统和下丘脑-垂体-肾上腺轴的激活，从而在细胞、组织和器官多层次发挥作用。但当压力处于长期状态下，儿茶酚胺和糖皮质激素持久的积累和暴露对绝大多数组织造成不良的效果[12，13]。

2.6.2 预防与护理干预措施:①与患者沟通。提供一个充满爱心、放松的氛围，使得患者具有积极、乐观的态度。②疾病知识的教育。对疾病知识的教育计划的制订应针对患者具体情况而进行。③心理支持。护理人员和家属一同提高患者面对治疗疾病的信心，干预患者的不良情绪。

3 讨论

随着循证护理理念的深入，循证护理研究与实践大量渗透到各个护理领域。开展循证护理以来，护理人员改变理念，变被动为主动。在工作中，通过查阅相关实证资料，结合患者自身特征，以预防和快速处理成为主要的护理方式，较以往取得了较好的护理效果。在本次实践中发现，结肠癌术后并发症的相关因素主要为：(1)出血；(2)吻合口瘘；(3)肠梗阻；(4)造口坏死；(5)排尿障碍；(6)心理障碍。通过应用循证护理的方法对患者进行护理，63例结肠癌患者中16例发生术后并发症，其中治愈15例，1例无好转，无死亡病例。

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6 Williams DO.Treatment delayed is treatment denied.Circulation,2004,109:1806-1808.

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8 包莉萍,魏红梅.腹腔镜下直肠癌根治术围手术期护理相关研究.国际护理学杂志,2007,26:591.

9 莫善竞主编.大肠癌.第1版.上海：上海科技出版社，1994.172.

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11 郑爱荣.结肠造口患者常见并发症的护理.浙江中西医结合杂志,2001,11:7.

12 Miller AH,Ancoli-Israel S,Bower JE,et al.Neuroendocrine-immune mechanisms of behavioral comorbidities in patients with cancer.J Clin Oncol,2008,26:971-982.

13 Krueger RF,Caspi A,Moffitt TE,et al.Personality traits are differentially linked to mental disorders:a multitrait-multidiagnosis study of an adolescent birth cohort.J Abnorm Psychol,1996,105:299-312.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.04.062

063000 河北省唐山市丰润区第二人民医院

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2013-08-21)