肝硬化食管静脉曲张破裂出血患者护理研究

赵丽

上消化道出血特别是食管静脉曲张破裂出血是肝硬化严重的并发症，预后极差，引起呕血、便血，严重威胁患者生命［1］。我科在2011年4月至2012年10月收治的53例肝硬化食管静脉曲张破裂出血患者，护理体会汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者53例，食管静脉曲张均经食道钡餐及纤维胃镜检查证实，其中男34例，女19例;年龄20～76岁，平均年龄45岁。

1.2 治疗方法 本组患者均采取积极的内科治疗措施:如采用垂体后叶素静脉输液，口服凝血酶，经胃管注入去甲肾上腺素、补充血容量、改善微循环、维持水与电解质酸碱平衡，其中38名患者采用三腔两囊管压迫止血，12名患者采取纤维内镜下止血。

1.3 随访 出院后随访1年。

2 结果

本组患者经积极内科治疗和护理，康复出院47例，自动出院3例，死亡3例。

3 护理体会

3.1 预见性护理 肝硬化食管静脉曲张破裂出血患者通常发病突然，出血量大，常会诱发肝性脑病，严重威胁患者生命。护理人员应全面了解消化道出血的病因及出血对机体的影响，把护理工作做在症状出现之前，增强预见性。具体需要:严密观察患者病情，加强出血高发季节(如寒冷季节)［2］、高发时间段(如夜间)的病情观察［3］;及早发现出血征兆:如胃部不适、头晕和心悸等，提示有呕血的可能;如出现腹胀、肠鸣音亢进等症状则提示便血的可能;如患者表现烦躁不安、口渴、心慌、皮肤黏膜苍白等通常提示有出血的可能;指导患者合理休息;积极避免可诱发出血的诱发因素，如便秘，剧烈咳嗽、频繁呕吐、用力排便、体位的迅速改变等均可引起腹内压的突然增高，从而有使曲张的食管静脉破裂再次出血的可能;积极预防感染;保持病室温度适宜，避免受凉;采取多种形式进行宣传指导和监督。

3.2 一般性护理

3.2.1 密切观察患者病情变化15～30 min测量一次生命体征或给予心电监测，注意神志变化，皮肤色泽，肢端温度，出入量并准确记录。血压的变化是判断是否出血的重要指标，必要时行中心静脉压测定。严密观察呕血、黑便的颜色、性状、量、出血时间和出血次数并详细记录。

3.2.2 出血期应采取绝对卧床休息，保持安静，取平卧位并将下肢略抬高30°，以保持脑部供血。保持呼吸道通畅，呕血时头偏向一侧，及时清理口鼻内的血迹避免误吸引起的窒息，必要时给予氧气的吸入，以氧浓度为33%～41%为宜。活动性出血期间应禁食，忌用口服药。依据临床表现及时判断出血情况，当失血量为500 ml时，患者表现为怕冷、皮肤苍白、劲静脉陷落;当失血量达1 000 ml时，患者主诉口渴、尿少、伴血压下降至 90 mm Hg，心率 100次/min，血红蛋白100 g/L;当失血量达1 500 ml时，患者表现为躁动、皮肤湿冷、尿少、血压下降至60～80 mm Hg以下，心率＞100次/min，血红蛋白降至70 g/L。同时还应做好尿量的观察与记录。尿量是反映全身循环状况及肾血流情况的有效指标，当24 h尿量少于400 ml时应及时向医生报告。

3.2.3 迅速有效的止血和补充血容量是抢救肝硬化合并上消化道大出血的关键。护理人员要有强烈的抢救意识，熟练掌握抢救措施，在短时间内迅速建立2～3条静脉通道，保证有效循环，一条保证通畅快速输血，尽量使用新鲜血避免诱发肝性脑病，另外一条用于静脉输注用药，在补充血容量的同时，根据血压、生命体征以及血红蛋白和尿量的变化结果及时调整输液、输血的速度，当收缩压低于70 mm Hg时应加压输血，当血压恢复或接近至正常时应放慢输液速度，以免血压过高引发新的出血。准备吸引器、氧气、三腔管等抢救物品，对出血量多且难以止血需要外科手术治疗者，做好术前准备。

3.2.4 做好三腔两囊管压迫止血护理。插管前做好与患者的解释沟通工作并检查胃囊、食管囊有无漏气，测试气囊容量和压力，插管后要观察压迫是否有效，患者有无胸闷、心慌，以便及时处理。插管期间密切注意插管有无移位或滑出，每隔12 h将食管囊放气并放松牵引1次，以免食管粘膜因受压时间过久而导致缺血性坏死，15～20 min后再将气囊充气加压。三腔管放置48～72 h后，若无活动性出血，可先抽出囊内气体，再继续观察12 h，洗胃后洗出液无血性内容物、患者大便隐血试验转阴后，可考虑拔管。拔管后继续观察患者生命体征，警惕再出血的可能。

3.3 基础护理 做好口腔护理，禁食期间口腔护理2次/d;三腔管压迫止血期间保持鼻粘膜的清洁湿润，及时清理分泌物和结痂;需长期卧床者应保持皮肤清洁干燥，防止褥疮、呼吸道和尿道感染的发生;注意室内卫生和空气流通，防止并发症发生。

3.4 预防肝性脑病护理 肝性脑病是由于肝细胞功能衰竭或广泛门-腔侧支循环或门-腔静脉分流术后来自肠道的有毒分解产物未能被肝细胞代谢解毒而进入体循环，产生中枢神经系统功能障碍，而引起精神、神经症状或昏迷［4］。因此对于肝硬化食管静脉曲张破裂出血患者应及时清除胃肠道内积食、积血及其他含氨物。多采用灌肠或导泻法，忌用肥皂液灌肠。密切观察患者神志、语言和行为，一旦出现肝性脑病前兆症状应及时报告主管医生，同时限制钠盐和蛋白质。

3.5 饮食护理 饮食护理是终身性的护理措施。急性出血期应绝对禁食，出血停止后1～2 d可进食少量流质无渣食物，宜选用碱性食物中和胃酸，收敛黏膜，有助于止血防止过热过量诱发再出血。合并腹水者给予低盐高热量饮食，同时限制水分及蛋白质的摄人，预防肝性脑病的发生。康复期指导患者规律饮食，采用少食多餐，进食高碳水化合物及富含维生素的新鲜食物。禁忌饮酒及食用产氨、产气过多的粗糙食物和过热、刺激性强的食物。

3.6 心理护理 肝硬化患者由于病程长，预后差，情绪易悲观、失去信心，不能积极主动配合治疗，或发生出血时紧张、恐惧、害怕死亡，导致神经兴奋性增强，血压升高，肠蠕动增加，从而加重出血或导致再出血。因而护士人员应有针对性的给予患者安慰，消除其恐惧紧张心理，让患者产生安全感，稳定患者情绪，使其树立信心，积极配合治疗。特别在三腔两囊管压迫止血会引起患者明显不适感时，护理人员要耐心说明气囊压迫的过程、重要性和注意事项，取得患者的合作。除此之外，还应重视对家庭和社会人员良好的卫生宣传教育，充分发挥他们在该疾病治疗过程中的积极作用，如给患者心理安慰，使患者保持积极的态度等。

3.7 出院指导 食道静脉曲张破裂出血易反复出血，因此患者出院后仍应密切观察有无再出血。多卧床休息，并做有节律的深呼吸，有助血液回流。生活规律，保证充足睡眠，情绪稳定，适当运动，不做剧烈运动，不宜劳累，预防感冒和腹泻，杜绝任何可能导致腹内压增加的活动。定期复查，按时用药。少食多餐，选择易消化、营养丰富的软性食物，戒烟酒。

肝硬化常见的并发症是上消化道出血，其发病急、出血量大是导致死亡的重要原因之一。因此，首先护理人员本身要有较高的素质，要有良好的心理素质，遇到病情突然变化要镇定;其次要有扎实的护理专业理论知识和娴熟的抢救技术，密切观察病情变化，正确的判断、准确及时的抢救和处理为肝硬化合并上消化道出血抢救成功提供保证。同时深入做好卫生宣传教育及心理指导，取得患者的信任及积极配合对疾病的康复也起着重要的促进作用。这样才能更好地服务患者，挽救患者的生命。

1 郭淑芳.肝硬化合并上消化道出血患者的护理.护理研究，2004，18:310.

2 王肃清，习雨.肝硬化合并上消化道出血的四季分布调查与防护.实用护理杂志，2002，18:64-65.

3 罗莎莉，周彤.门脉高压患者上消化道出血的时间分析与护理.中华护理杂志，2000，35:402-404.

4 陈灏珠主编.实用内科学.第1版.北京:人民卫生出版社，2003.1685-1688.