董振华教授治疗甲状腺功能亢进症的经验

王景 宣磊

董振华教授师从于著名中医祝谌予，系全国第五批名老中医药专家学术经验继承工作的指导老师，擅长于风湿免疫性疾病和疑难杂证的中医诊治。临床治疗过多例甲状腺功能亢进症患者，疗效颇佳。笔者有幸从师侍诊，获益良多，现将其治疗经验简述如下。

1 病因病机的认识

甲状腺功能亢进症(以下简称甲亢)是一种与遗传、精神因素和自身免疫有关的内分泌系统常见病，病程缠绵，易于反复发作，属于中医学的瘿气、心悸、郁证等病证范畴。其发病主要因当今生活节奏加快、工作压力日益增大，长期的精神紧张，情志不遂，忧思恼怒，导致肝郁气滞;饮食不节，恣食肥甘，损伤中焦，则脾失健运，痰湿内生，进而气滞痰凝，瘀阻脉络，结聚于颈部而成瘿肿;若日久气郁化火，或外感邪热，耗气伤阴，加之先天不足、素体阴虚、劳欲伤肾，遂成阴虚火旺或气阴两虚之证;肝火上扰心神则为心悸易怒;下汲肾阴，阴不涵阳，而致肝阳上亢，阳亢化风、筋脉失濡则见指、舌颤抖;阴不敛阳，津液外渗则怕热多汗;肝火犯胃，胃火亢盛，则消谷善饥;壮火食气、肌肤失养则形体消瘦;脾胃气虚、运化失职则乏力气短、大便溏泻。病久迁延不愈，则见阴阳两虚之候。

因此，董教授认为，甲亢是以气阴不足、脾肾阳虚的正气虚损为本，以肝郁气滞、痰瘀互结、阳亢火旺为标的虚实夹杂之证，病位主要在肝、心，常累及脾、肾。疾病早期多以肝郁气滞、痰瘀互结的标实为主，气阴不足的正虚次之;进而可发展为阳亢火旺、痰瘀互结和气阴两虚并重的虚实夹杂之证;如病程日久，多以心脾两虚证或阴阳两虚证为主。

2 甲亢的分期辨治

董教授在治疗甲亢病人时，在辨证论治前提下，尝试分期治疗并随症加减，取得满意疗效，具体分期辨治如下。

2.1 甲亢早期——肝郁气滞、气阴两虚

证见情绪不稳，胸闷憋气，心悸失眠，乏力气短，燥热多汗，大便溏薄，舌淡红，苔薄白，脉弦细或数。治宜疏肝解郁、益气养阴，常用四逆散合生脉散加味:柴胡、枳实、白芍、炙甘草、党参、麦冬、五味子、茯苓、陈皮、生牡蛎、穿山龙、红景天等。方中四逆散透邪解郁、疏肝理气、宣通气血;生脉散益气养阴、宁心安神;红景天益气养血;茯苓、陈皮健脾化痰;生牡蛎既软坚散结，还可敛阴止汗;穿山龙活血通络。

2.2 甲亢中期——阴虚火旺、肝阳上亢

证见怕热多汗，性急易怒，手抖肢颤，心悸失眠，口苦易饥，形体消瘦，疲乏无力，舌红少津，脉细数等。治宜滋阴降火、平肝潜阳，常用当归六黄汤加减:当归、黄芩、黄连、黄柏、生地黄、熟地黄、生黄芪、五味子、白头翁、钩藤、生牡蛎、珍珠母、穿山龙、炙甘草等。当归六黄汤出自李东垣的《兰室秘藏》，被誉为“治盗汗之圣药也”，祝谌予教授常用本方治疗甲亢。方中当归养血活血，生地黄、熟地黄滋补肝肾而填精养血，使肾精肝血充足则“壮水之主，以制阳光”;黄芩、黄连、黄柏清心泻火除烦以坚阴，热清则火不内扰，阴坚则汗不外泄;汗出过多，表气不固，故倍用黄芪益气实卫固表。诸药合用，共奏滋阴降火、固表止汗之效。

2.3 甲亢晚期——心脾两虚、脾肾不足

病程日久，阴损及阳，阳虚不敛，脾虚痰凝，证见乏力心慌，畏寒肢冷，虚汗不止，便溏腹泻，舌淡胖，脉虚细无力等。治宜补益心脾，温阳育阴，常用归脾汤、保元汤合四逆汤加减，如肾之阴阳两虚者亦用金匮肾气丸加减。常用药有:生黄芪、当归、白术、党参、麦冬、五味子、红景天、龙眼肉、茯苓、制附子、干姜、淫羊藿、巴戟天、肉苁蓉、黄精、炙甘草等。归脾汤功用益气养血、健脾宁心，常用于思虑太过，损伤心脾，脾不生血，而致心血不足，心神失养的多汗、心悸、失眠等症候。方中用党参、黄芪、白术、甘草补脾益气以生血，使气旺而血生;当归、龙眼肉养血;酸枣仁、远志养心安神;木香、炙甘草、生姜、大枣理气和中。再加红景天、黄精益气养阴;四逆汤中附子、干姜同用，温壮脾肾之阳、祛寒救逆;酌加淫羊藿、巴戟天、肉苁蓉等温补脾肾。诸药合用，使气血得生，脾肾之阳得补，先后天相互滋助，诸证获愈。

总之，董教授主张治疗甲亢早期宜以疏肝解郁、益气养阴为主，中期应以滋阴降火、平肝潜阳为主，晚期则宜补益心脾，温阳育阴。但治疗时也不完全拘泥于此分期，还是强调应遵“谨守病机，各司其属”之旨。只要辨证准确，从疾病发生发展的过程入手，通过调整机体紊乱的脏腑功能，不但能消除甲亢症状，而且可使甲亢异常的化验指标恢复正常。

3 随症加减

3.1 手指震颤

常加白头翁30 g、钩藤10 g 以凉肝熄风。白头翁配钩藤治疗震颤乃祝谌予教授用药经验［1］，白头翁苦寒，清热解毒凉血，熄风解痉;钩藤苦平，泄热平肝熄风，两相配伍，凉血清热，平肝熄风，可治肢体不随意震颤和抽搐。

3.2 心悸失眠

根据临床辨证，常随证加用酸枣仁、柏子仁养心血、清虚热、宁心安神;珍珠母平肝镇心安神。此外，心悸甚且合并热象者，还常加用苦参10 g，因苦参性寒味苦，《本草经百种录》称“此以味治也，苦入心，寒除火，故苦参专治心经之火”，现有大量实验研究表明，苦参中的苦参碱、苦参黄酮均有抗心律失常、减慢心率作用［2-3］。

3.3 甲状腺肿大

合并甲状腺肿大者，常加夏枯草、生牡蛎、皂角刺、山慈菇以软坚散结。

3.4 辨病用药

3.4.1 穿山龙 董教授常在辨证的基础上加入穿山龙30～50 g，本药为薯蓣科多年生缠绕草本植物穿龙薯蓣的干燥根茎，具有祛风除湿、舒筋活络、活血止痛、止咳平喘的功用，常用于治疗风湿痹证、关节肿胀、疼痛麻木、跌扑损伤、咳嗽气喘等。药理研究证实［4］，穿山龙含多种甾体皂苷，进入机体后可转化为甾体激素，而甾体激素可以影响甲状腺激素的合成与释放，故具有抗甲状腺激素，降低血清三碘甲状腺原氨酸和四碘甲状腺原氨酸的作用。

3.4.2 红景天 由于甲亢病人在不同阶段常见乏力神疲、汗出心慌等虚象，故董教授常加用红景天15 g。红景天性味甘涩寒，具有扶正固本、益气补血、调和阴阳的功效，类似人参的“适应原样”的作用。药理研究表明，红景天主要活性成分为红景天苷，具有抗衰老、抗疲劳、抗氧化、抗自由基、强心镇静、调节新陈代谢、调节神经系统和内分泌系统双向调节等多种作用［5］。在甲亢病人中使用红景天，考虑到甲亢属自身免疫性疾病，因此红景天苷对机体还有双向免疫调节的功能。

4 治验举例

案1 患者，女，20 岁，学生。2012年2月1日初诊。半年来乏力、怕热多汗，心慌，心率增快、在120 次/分左右，近2月双眼球突出，化验甲状腺功能:血清游离三碘甲状腺原氨酸(FT3):12.27 pmol/L，血清游离甲状腺素(FT4):30.89 pmol/L，血清总三碘甲状腺原氨酸(T3):3.62 ng/ml，血清总甲状腺素(T4):11.93 μg/dl，促甲状腺素(TSH):0.005 μlU/ml。诊断为甲状腺功能亢进，予口服甲疏咪唑片(赛治)治疗1 个月，因多次化验血白细胞(WBC)3.19～3.44 ×109/L，故而停用。现双眼球突出，胸闷太息，怕热多汗，乏力心悸，心率98 次/分。舌淡红，苔薄白，脉弦细数。2天前复查甲状腺功能:FT3:14.58 pmol/L，FT4:37.60 pmol/L，TSH:0.01 μIU/ml。辨证为肝郁气滞、气阴两虚。方用四逆散合生脉散加味:柴胡、白芍、枳实、五味子、夏枯草各10 g，党参、麦冬、红景天、生地榆各15 g，炙黄芪、穿山龙、生牡蛎先煎各30 g，生甘草6 g。每天1 剂，水煎服。服药28 剂，乏力减轻，心慌好转，心率80～90 次/分。仍眼球突出，怕热多汗。复查 FT3:16.89 pmol/L，FT4:28.85 pmol/L，TSH:0.005 μIU/ml。原方加减治疗5月余，除了双眼球突出外，一如常人。复查FT3、FT4 均在正常范围，TSH:0.01 μIU/ml，全血细胞分析:血白细胞(WBC)3.97 ×109/L，血红蛋白(HGB)、血小板(PLT)正常。调整处方:柴胡、枳实、白芍、党参、麦冬、五味子、皂角刺、山慈菇、白僵蚕、女贞子、钩藤、夏枯草各30 g，红景天50 g，穿山龙、生黄芪、生牡蛎、白头翁各90 g，炙甘草20 g，诸药共研细末，炼蜜为丸，每丸重约9 g，每次1 丸，每天3 次，巩固疗效。随诊至今，病情稳定。

按 本例所见心慌、怕热、多汗、口干、乏力诸症，究其病因，乃肝郁气滞、气郁化火、耗气伤阴所致。治以四逆散疏肝解郁;生脉散加黄芪、红景天补益心气;生牡蛎软坚散结兼敛阴止汗;夏枯草清肝散结;生地榆、穿山龙凉血活血通络。随症加减，平调阴阳脏腑，患者坚持服用，取效满意。

案2 患者，女，33 岁，律师。2011年3月24日初诊。主诉:心慌、手抖伴体重减轻2年余。患者产后8 个月时，自感心慌、手抖，大便次数增多，每天2～4 次，确诊为甲状腺功能亢进。西医给予口服甲硫咪唑、普纳洛尔治疗1月，因全身出现皮疹停药，至今已有半年。今化验甲状腺功能:FT4:2.49 ng/dl，FT3:5.90 pg/ml，T4:16.4 μg/dl，T3:2.32 ng/ml，TSH:0.001 μIU/ml。现眼球略有突出，甲状腺II 度肿大，左侧可闻及血管杂音，双手震颤阳性，心率108 次/分。B 型超声示:甲状腺弥漫性肿大，血流丰富。无明显怕热汗出，反而怕冷。心慌失眠，乏力手抖，健忘脱发。大便不成形，每天1～2 次。舌淡红，苔白，脉沉细数。辨证为心脾两虚、脾肾不足。治以补益心脾、温阳育阴。方用归脾汤合生脉散、四逆散加味:生黄芪、穿山龙、生牡蛎先煎各30 g，党参15 g，麦冬、柏子仁、红景天各15 g，五味子、柴胡、白芍、枳实、夏枯草、淫羊藿、干姜各10 g，炙甘草6 g，每天1 剂，水煎服。服用1月余，心慌怕冷不明显，心率92 次/分，手抖控制，大便仍不成形，每天1 次。复查FT4:1.95 ng/dl;FT3:4.05 pg/ml;T4:11.7 ug/dl;T3:1.48 ng/ml;TSH:0.047 μIU/ml。守方去柏子仁、夏枯草、红景天加炒白术、龙眼肉、陈皮各10 g，再服2个月，心率降至82 次/分。以上方加减治疗3 个月，诸症消失，2011年10月18日复查 FT4:1.22 ng/dl;FT3:2.35 pg/ml;T4:9.20 μg/dl;T3:0.94 ng/ml;TSH:0.037 μIU/ml。2012年1月18日复诊，无特殊不适。化验FT4:1.10 ng/dl;FT3:2.02 pg/ml;T4:8.70 μg/dl;T3:0.92 ng/ml;TSH:0.622 μIU/ml。半年后随诊，未再反复。

按 本例病程日久耗伤正气，脾胃气虚、运化失职则乏力、便溏;心血不足，心失所养，则心慌、失眠;阴虚不能涵木，肝阳上亢，阳亢化风、筋脉失养则手抖;阴损及阳，失于温煦，则怕冷;舌淡、苔薄白、脉沉细均为阳气虚之象。治宜补益心脾、温阳育阴为主，用归脾汤、生脉散加淫羊藿、干姜温补脾肾之阳，虽有热象，但不忌温补之品，乃治病求本之义。

［1］董振华，季元，范爱平.祝谌予经验集［M］.北京:人民卫生出版社，2012:197-198.

［2］黄彩云，谢世荣，黄胜英，等.苦参碱抗心律失常作用的实验研究［J］.大连医科大学学报，2002，24(3):176-179.

［3］王继光，吕高虹.苦参总黄酮抗实验性心律失常作用的研究［J］.中药药理与临床，2001，17(5):13-14.

［4］王庆浩，陈如泉，张胜兰.抗甲状腺中药的筛选实验［J］.辽宁中医杂志，2003，7(30):519-520.

［5］李美华，李秋实，张桂珍.红景天药理研究进展［J］.深圳中西医结合杂志，2005，15(5):315-317.