对新型农村合作医疗费用报销制度的反思

姜昕　崔美林

摘 要：新型农村合作医疗费用报销制度属于社会保障制度以及行政给付的范畴，与我们的生活息息相关，并能在一定程度上反映宪法规定的公民享有的社会保障权的实现情况。目前，新型农村合作医疗费用报销制度在报销范围、报销程序、报销比例等方面存在一定问题，本文认为，门诊费用一律不报销的做法过于笼统，在现实运作中不利于保障行政相对人的合法权益；医疗费用先由患者垫付再到当地报销的规定不合理；医疗费用的报销比例因医疗机构所属的行政区划不同而不同，这样的规定也值得商榷。

关 键 词：医疗费用报销；合法性；正当性

中图分类号：F306 文献标识码：A 文章编号：1007-8207（2014）03-0051-06

收稿日期：2014-01-10

作者简介：姜昕（1978—），女，黑龙江哈尔滨人，云南大学法学院副教授，法学博士，研究方向为宪法学与行政法学；崔美林（1986—），女，云南宣威人，云南大学法学院宪法学与行政法学2012级硕士研究生。

2012年1月底，Z省X市Y乡某村农民A（已参保新农村合作医疗保险，以下简称新农合）被诊断患有非结核分支杆菌，非结核分枝杆菌（non-tuberculous mycobecteria，NTM）是指除结核分枝杆菌复合群和麻风分枝杆菌以外的分枝杆菌。”在当地医院治疗无效后来到某市某专科医院住院治疗，病情恶化后辗转来到上海市肺科医院治疗。病情稳定后回昆明市某专科医院治疗，每月到门诊部复查一次，同时开药带回家继续治疗。复查项目和费用见下表。

农民A每月的复查费用为409.48元，每月药费为2660.8元，每月治疗费用为3070.28元。因为这些费用是其在门诊就医产生的，所以，依当地的新农村合作医疗保险规定，患者仅可报销住院治疗的费用，由门诊所产生的医疗费用不在报销之列。农民A坚持治疗21个月，总共花去64475.88元的医疗费用，因为这些费用都是由门诊就医产生的费用而非住院费用，故不能依新农合报销，只能自费。

从这起事例来看，这一患者报销的比例是极其有限的，那么为什么会出现这样的结果呢？对此，应该就现行的新型农村合作医疗费用报销制度予以反思。

一、合法性分析

《中华人民共和国宪法》（以下简称《宪法》）第33条规定：“中华人民共和国公民在法律面前一律平等。任何公民享有宪法和法律规定的权利。”第45条规定：“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。”《宪法》第45条的规定属于公民的基本权利一章，因此，《宪法》第45条的规定是公民的一项基本权利，一般学者把这项权利概括为公民的社会保障权利，从性质来看属于社会权。既然是社会权，就需要政府的积极作为，即政府要保障这项权利的充分实现。但从有关政府文件的规定来看，有很多值得商榷的地方。在这个事例中不难发现，这样的报销制度的设计和规定存在着一些与《宪法》不符的地方，同时也与《宪法》精神和宗旨相违背。

首先，据资料显示，“我国能够进行分枝杆菌菌种鉴定的医疗单位不多，因此，对NTM肺病的诊断非常困难。此外，NTM对大多数抗分枝杆菌药物的敏感性均较结核分枝杆菌为差，NTM细胞表面的高疏水性及细胞壁通透屏障是其广谱耐药的生理基础，也是有效化疗的障碍。而目前开发研制的有效抗分枝杆菌药物也是少之又少，因此，NTM病的临床治疗效果大多不够理想。”[1]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定的《全国结核病防治规划（2011-2015年）》规定：“落实对肺结核患者的免费诊疗与管理政策，定点医疗机构要对肺结核患者实行规范化治疗，免费提供一线抗结核药品治疗和随访检查，规范开展辅助检查和辅助治疗，切实减轻患者的医疗费用负担。各地在执行国家现行结核病免费诊疗政策的基础上，可根据当地实际适当扩大诊疗费用减免项目。”常规肺结核是由国家免费提供一线抗结核药品治疗和随访检查，而非结核分枝杆菌患者对大多数一线抗结核药品耐药，只能选择二线药品，而二线药国家并不免费提供，况且非结核杆菌的治疗时间长，从上表也可看出治疗费用相对高昂。与现实极不相称的是，对于非结核分枝杆菌国家却没有规定相关的治疗费用的减免以及隔离治疗等相关救助和医疗帮扶，在现实运作中，已将这一人群划出“法律眷顾”之外，这样的规定对非结核分支杆菌患者并无实惠，也不符合现实需求。那么，法律“坐视不管”导致的不公平是否触犯了“法律面前人人平等”原则呢？笔者认为，这种由法律缺位而导致的不公所产生的影响极为深刻且难以得到救济，不符合“法律面前人人平等”的宪法性原则，有违《宪法》的精神和宗旨， 所以，这种报销制度不具有合法性。

其次，除在本乡（镇）、街道辖区内的乡、村两级定点医疗机构就医所产生的门诊费用可以减免外，其他的门诊费用一律不报销、不减免，这种规定有失偏颇。根据《宣威市2008年新型农村合作医疗工作实施办法（试行）》（以下简称《办法》）第16条规定：“参合患者本着就近就便和自愿选择的原则就诊，门诊减免只能在本乡（镇）、街道辖区内的乡、村两级定点医疗机构进行现场减免。”此外，该《办法》再没有关于门诊费用减免的规定。依照该规定，患者只有在本乡（镇）、街道辖区内的乡、村两级定点医疗机构就医才能享受门诊费用减免的规定。在上述事例中，农民A在宣威市、昆明市以及上海市就医所产生的门诊费用不在减免之列。然而农民A所罹患的非结核分枝杆菌经确诊后需定期到医院门诊复查，从医院开药回家继续治疗。由于该病治疗时间长，一般需要两到三年方能治愈。在此期间，需要一个月或者两个月到医院复查一次。从上表可以看出，该部分费用数额实属不少。但这部分费用因为是在门诊就医产生的，所以在客观上形成的现实是：非结核杆菌患者如农民A所遭遇的那样，在前期住院诊断期间，也就是在确诊之前，住院治疗的费用可以依凭医疗保险按比例报销，一旦确诊后需要继续治疗的后续开支，因是在门诊就医产生的费用而不是住院费用，则被排除在外，这在事实上是对患者的不公平。

这种仅以是否为住院治疗产生的费用为标准的“一刀切”的报销办法不科学、不合理，标准过于单一，不能反映现实需要，架空了《宪法》第45条规定的公民在疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利，不符合《宪法》保护公民基本权利的规定，不具有合法性。

再次，经调查发现，在云南省内尚无医疗机构可以对非结核分支杆菌做菌种鉴定以及药敏检测，而这是非结核分枝杆菌的诊断和治疗所必不可少的环节。我国医疗资源的地区分布不均是一个不争的事实，经济发达地区的医疗条件往往比西部经济落后地区要好。若西部地区的患者所患疾病在西部地区没有医疗机构能够治疗，而东部地区有这样的医疗机构，但却因为到东部地区就医不能报销或只能报销一小部分医疗费用而致该患者只能“坐以待毙”，那么，这样的行政活动将是失败的。在本事例中，农民A就遇到了这样的情形。农民A患有非结核分枝杆菌，需要做药敏检测和菌种鉴定，但是在云南省内至今尚没有一家医院能够做这两种鉴定。这个鉴定在全国范围内只有为数不多的几家医院能做，上海市肺科医院就是其中一家。但依据《办法》第17条的规定，在该医院就医所产生的医疗费用仅可报销很少部分。《办法》第17条规定：“参合患者住院每日床位费按乡级8元、市（县）级13元、市级以上15元的标准核算。每人每次住院出院结算按下列比例报销：乡级住院：（住院发票金额-不予报销费用-100元起付线）×65%；市级住院：（住院发票金额-不予报销费用-250元起付线）×55%；宣威市以外定点医院住院：（住院发票金额-500元起付线）×35%；”照此规定，农民A在当地乡级医院就诊的住院费用报销比例为65%，到市级医院就诊所产生的住院费用报销比例为55%，而到省外医院就医所产生的住院治疗费用的报销比例仅为35%。在本事例中，农民A并非为了享受更好的医疗环境而到省外就医，而是在本省不具备相关医疗技术时才不得已远赴外地就医。在这种情形下，相关的法律却规定因为患者就医的医疗机构并非本省的定点医疗机构而仅可报销很少的一部分医疗费用，这显然是不公平的。因为医疗资源地区分布的不均衡性并不是患者造成的，更确切地说，医疗资源稀缺地区的患者是这种现实的受害者。法律不保护这些人群反而规定到外地就医只能报销很少的一部分，这样的规定本身就是一个悖论。因为“法本身就意味着平等、正义”。[2]

从上述分析看，非结核分枝杆菌患者承受了过多的医疗负担，其享受宪法规定的从国家和社会获得物质救助的权利没有得到实现，因此这些规定不具有合法性。

二、正当性分析

新农合的宗旨是分担个人医疗负担，降低家庭因病致贫的风险，同时保障患者及其家属不因疾病降低生活质量。农民A的家庭每个月要承担如此高的医疗费用显然已经大大降低了家庭的生活质量。现实中与农民A同样境遇的人不在少数，因此，上述规定对这些人来说是显失公平的。医疗费用的报销范围仅因医疗机构所属的行政区划不同而报销比例也随之出现差异，这样的行政活动是否正当，是否需要考虑其他因素，诸如区分专科医院、考虑患者当地的医疗资源等来确定报销比例？答案是肯定的。如果一个规定最终导致一个不符合《宪法》宗旨的结果的产生，那么我们有必要质疑该规定的正当性。

在这个事例中，根据《办法）》第16条规定，门诊减免只能在本乡（镇）、街道辖区内的乡、村两级定点医疗机构进行现场减免。这样的规定过于僵硬和笼统，对于类似于农民A这样的情形是不公平的，也不符合现代社会的现实需求。因而这样的规定无疑是不适当的，不符合正义的要求。“法律的其他价值目标必须统一于正义这个目标中，只有正义这个目标充分实现了，其他目标才有可能真正实现，才具有合理性，而不至于成为一种祸害。”[3]（p13）倘若行政活动导致公民权利无着落甚至带来社会的不公正，那么这样的情形都将是不正义、不正当的。而直接导致不正义、不公平之结果产生的行政活动不具有正当性。行政必须符合一般正义的要求，行政活动本身和产生的结果应当公平、适度、合乎情理，不得违背基本的法律理念、价值追求。“法律有其共同的价值追求。自由、平等、正义（公正）、秩序和效益等都是现代法律追求的基本价值。”[4]

首先，对于很多医院而言，患者只能先垫付后报销的报销程序不利于维护相对人的合法权益，不具有正当性。办法》第21条规定：“坚持方便群众的原则，参合患者在本县（市）、乡定点医疗机构就诊、住院，不需办理转诊手续，对参合农民的医疗费用补偿由就诊医疗机构垫支，并现场审核报销补偿。参合患者因病需到宣威市以外定点医疗机构住院的，市级定点医疗机构只能开转院证明由其到曲靖市第一、二、三、四人民医院、妇幼医院、国立中医院、六九医院和省第一、二、三人民医院、四十三医院、省红十字会医院、延安医院、省中医院、传染病医院、精神病医院及昆明医学院第一、二、三附属医院、昆明市儿童医院等定点医院住院；没有市（县）级转院证明自行到其他医院住院治疗的不予报销。”依此规定，新农合参合患者只有在本县（市）、乡定点医疗机构就诊、住院，才不需办理转诊手续，可以现场审核报销补偿。而当新农合参合患者因病需到除在本县（市）、乡定点医疗机构就诊、住院而到宣威市以外定点医疗机构住院的，则不得现场审核报销补偿，而只能由患者先垫付待出院后再报销。《办法》第26条规定：“参合患者报销必须提供的资料：⑴合作医疗证；⑵身份证；⑶有效住院发票；⑷病情诊断证明；⑸住院用药明细清单。”根据此条规定，患者报销必须提供住院用药明细单，而住院用药明细单一般是在患者办理完出院手续后由所住医院提供。可见，这种报销是一种事后报销，须由患者先行垫付后方可持相关材料到当地报销。在本事例中，农民A到昆明市某专科医院看病，需要先行缴纳所有的医疗费用，待办理出院手续后方可到户籍地办理依法可报销的部分。农民A在该专科医院住院将近半年，支付医疗费用共计30000余元。如果医疗费用实行实时报销，在患者缴纳医疗费用时就可以直接扣减可依凭新农合报销的部分，而只需缴纳应由个人支付的部分。那么，按照《办法》第17条关于市级住院的报销比例的规定：“（住院发票金额-不予报销费用-250元起付线）×55%”，农民A可以仅支付由个人承担的45%，也就是12000余元，这就大大减轻了农民A的医疗负担。所以，将报销提前到支付医疗费用时，才能更好地贯彻落实有关报销的相关规定，才能真正保障患者及时就医。报销的宗旨在于保障患者看得起病，但若在实际运行中延后办理报销则该目的难以实现。因为在实际生活中，倘若患者所患疾病的治疗周期长、医疗费用高，那么看病的经济负担就会大大加重；倘若报销程序提前到缴纳费用时，就会减轻患者的经济负担；倘若先行支付全额医疗费用之后才能报销，那么很可能导致患者因无经济能力先行支付该费用而失去治疗机会，这有违设立医疗费用报销制度的初衷。

其次，不支持本地患者在外地报销，须先行交付所有的医疗费用待出院后再回户籍所在地报销，这种报销方式不利于维护患者的权益。根据《办法》第26条的规定，患者只能先垫付所有的医疗开支待出院后凭本地规定的报销资料报销。在这个事例中，农民A到上海市肺科医院看病，该医院不接受外地新农合的报销，需先全额支付医疗费用，待出院后再回到户籍所在地报销依新农合能报销的部分。这样的运行方式不仅加重了农民A到上海看病的经济负担，而且会减少其到异地治疗的机会。医疗资源地区分布不均在客观上已经使得资源匮乏地区的公民相对较少地享有医疗资源，加之医疗资源相对充裕的部分地区不接受外地患者的报销，患者只能回户籍所在地报销，不得在就医地报销医疗费用，这无疑会使本身就分布不均的医疗资源分配更加雪上加霜。医疗资源本身也是一种珍贵的资源，如果在首次分配上就不平等、不公正，那么，其所产生的结果就更难公正、平等。

再次，地方农村合作医疗管理办公室按照患者前去治疗的医疗机构所属的行政区划不同而划定不同的报销比例，加之规定患者得先承担所有的医疗费用后回本地才能报销相对应的医疗费用，这就导致了患者接受更好治疗的可能性大大降低，这样的规定是否正当也值得商榷。笔者认为，在医疗资源分布极度不均的前提下划定有差别的报销比例会直接导致《宪法》规定的公民的基本权利得不到平等的保护，进而将导致社会公共医疗资源分配上的不平等，这种不平等是根源上的不平等，极易带来严重的社会问题。报销比例的不同直接影响到患者所要承担的治疗费用的比例，报销的比例越小，患者的医疗费用负担越重，选择前去就医的可能性就越小。在全国各地区的医疗资源分布极不均衡的前提下，在很大程度上会减少患者获得更好的医疗资源的机会，剥夺患者获得非本地医疗资源的权利，同时也妨碍了医疗机构间的公平竞争，这样的规定不具有正当性。

三、完善新型农村合作医疗费用报销制度的对策

首先，修改报销规定，保障和促进公民享有的宪法权利的实现。从本事例中不难看出，现实的运作机制不利于对农民A的权益保护，诸如农民A这样的人群的合法权益从一开始就没有得到维护。因为所据以作出行政活动的相关法律规定本身就没有保护像农民A这样的人群的实际利益。这些人群在行政活动中仍处于权益被支配的地位，这不利于保护行政相对人的合法权益。

有学者认为，“行政主体与行政相对人在行政管理过程中是不对等的关系，行政主体与行政相对人之间是一种管理与被管理、支配与被支配的关系，行政机关在行政管理过程中代表国家拥有行政权，代表公共利益的行政权在与代表个人利益的个人权利相比较下具有优先性、强制性、单方性等特征，而这是行政机关实现行政职能的需要。”[5]（p17）这是一种传统的行政相对方与行政主体之间的关系论，但现今正面临各种挑战。

在传统的行政关系中，存在着这样一种行政主体与行政相对人的关系：行政主体扮演管理者的角色，行政相对人在大多数情形下扮演的是被管理者的角色，在很大程度上只能是服从，处于被支配的地位。 因而在这种行政关系定位的影响下，日常生活中的许多行政活动都很少是从行政相对人的利益出发的，这就导致了行政相对人的利益得不到应有的考虑和尊重的后果。在现代社会中，这样的关系定位无疑是不符合现代社会发展要求的。法律的生命在于被接受、被认可、被期望、被选择。所以，行政相对人与行政主体之间的关系应该是平等的甚至是行政相对人占有主导地位而不是被管理的对象。因为行政活动的目的在于保护行政相对人的合法权益。

行政相对人在接受行政机关行政管理的同时，也可以反过来监督行政机关是否依法行政，而且有的行政行为还需要行政相对人的配合才能实现，从某种意义上说，行政管理行为是双向的行为。在行政参与思潮的影响下，行政相对人参与行政主体的行政活动已成为一个趋势。所以说，“行政主体与行政相对人在权利义务配置上的不对等并不意味着他们在行政管理过程中的法律地位不平等，恰恰相反，行政主体与行政相对人在行政管理过程中的法律地位是平等的”。[6]（p17）

公民的社会保障权属于社会权，政府有责任积极履行义务，以保障公民这项权利的实现，但上述报销制度并不能保障社会权的实现，因此，应该确立公民的主体地位，即政府要保障和促进公民权利的实现。

其次，保障利益相关者的参与权。“参与权是指相对人有效地参与行政管理过程并能影响行政决定作成的权利。”[7]（p25）行政参与的核心是公平听证。所谓听证，即意见被听取，意思被传达。它意味着行政主体负有听取当事人意见的义务。行政主体在作出对当事人的不利决定时，必须听取当事人的意见，不能片面认定事实，剥夺对方应有的权利。这是行政参与的核心要求，也是保证相对人有效参与行政的前提条件。如果相对人在行政活动中始终保持沉默，没有机会阐明自己的观点，那么这种参与就是没有意义的。在本文所探讨的事例中，农民A若能在就医医院直接报销其依据新农合可报销的部分，则个人支付的医疗费用将会大大降低，这样更有利于患者及时就医，切实维护其权益。如果从一开始就听取诸如农民A这样的利益相关人的意见，保护他们的权益，那么现实运作中就会减少很多如农民A所遭遇的状况。

“参与权是一项公民的法律权利。这项权利主要表现在公民在参与法律的过程中，充分发挥参与权的作用，影响着法律制定、司法裁判及行政决定的作成。尤其在行政管理中，规定相对人参与行政活动，这一方面使行政主体可以了解各方面的意见，作到‘兼听则明，有利于查明案件事实，从而降低行政成本；另一方面‘参与是主人意识的体现。参与包含着自治的含义，公民能参与行政活动，意味着他作为独立的和主动的权利义务主体，有可能通过具体的行为促使这一过程产生符合自己意愿的结果，有权按自己的自主意志发动行为、影响结局，而不是仅仅作为一个客体被动地由别人强行安排结果或命运。”[8]（p25）参与是公民主人翁地位的体现，是民众声音被倾听的有效途径，是民众主动把握和维护自身权利的重要手段。“通过相对人对行政权力的抗辩，以保持行政权力与行政相对人权利的平衡，增进行政效率与公民自由的关系的协调，促使形式合理性与实质合理性的结合。”[9]（p186-187）

参与对于公民权益的维护至关重要。在行政活动中，行政相对人的有效参与是保障其权益实现的基础，从一定程度上说，它是知情权、抗辩权和救济权的基石。参与权是行政相对人的基础性权利，是实现其他权利的保障。“在行政相对人拥有行政程序权利的体系中，参与权成了其他程序性权利的源头。只有得到参与的权利和机会才能体现出地位的平等，行政相对人在行政程序中，才能被保证具有对抗或抑制行政主体专横、武断的基础。参与行政程序中的行政相对人哪怕一言不发，行政主体也不敢恣意妄为或者至少有所收敛。”[10]（p26）

参与不仅是维护相对人自身权益的有效武器，同时还是缓解社会矛盾、调和利益冲突、促进社会和谐的路径。2006年，姜明安教授在北京市 “建设法治政府与构建和谐社会”座谈会上谈到：“参与权首先使公民感受到自己是国家主人、社会主人、本人所在共同体（本人所在的单位和所参与的社会组织）的主人，感受到自己对国家、对社会、对所在共同体、对他人的责任，从而积极与政府和单位、组织的管理者合作，推动社会公共事业的发展；同时，公民对国家政务（如立法、决策、执法等）和社会事务的参与，有利于防止社会公共政策和公权力行为的偏差和失误，平衡和协调各社会不同阶层、不同人群的利益冲突。”

总之，一个行政活动的开展，一项政策的出台，一个制度的制定，都应该考虑其合法性和正当性。从本文所分析的事例中不难看出，现有的新型农村合作医疗报销制度存在一系列问题，其中医疗费用报销范围、报销程序以及报销比例的有些规定不合法和不正当。如：因门诊产生的医疗费用报销规定过于笼统，患者先垫付后报销的报销程序导致患者接受治疗的可能性受到影响，按照患者就医所属的医疗机构的行政区划确定报销比例这种规定导致一国公民因户籍地不同而享有的医疗资源存在差异等都不具有合法性和正当性。笔者认为，要解决这些问题，必须深入到宪法层面，即只有保障和充分实现公民的宪法权利，才能解决新型农村合作医疗报销制度中存在的问题。

【参考文献】

[1]何国钧，肖和平.非结核分枝杆菌病治疗的探讨[J].中华结核和呼吸杂志，2000，（05）.

[2][5][6]苏宏泉.行政法基本原则司法适用研究[D].西南政法大学硕士学位论文，2006.

[3]严存生.论法与正义[M].陕西人民出版社，1997.

[4]薛刚凌.行政法基本原则研究[J].行政法学研究，1999，（01）.

[7][8][10]张晓光.行政相对人在行政程序中的参与权[J].行政法学研究.2000，（03）.

[9]孙笑侠.法的现象与观念[M].群众出版社，1995.

（责任编辑：高 静）