感觉减退的分类和临床操作

喻东山

感觉减退是对事物的个别属性感受减退，即大刺激引起小感受，严重时不引起任何感受，即感觉缺失。精神科的感觉减退比感觉增强少见，多见于现实人格解体、躯体人格解体、抑郁症和谵妄，少见于精神分裂症、注意缺陷多动障碍、偏头痛和变性脑病[1]。但实际上，临床上进行症状判断时，几乎不使用感觉减退这一术语，因为教科书上所述的感觉减退过于简略。临床医生通常将感觉减退进行分解描述，这样在临床工作中才能更好的使用这一术语。

1 听觉减退

听觉减退是对声音的个别属性感受减退，包括频率、振幅、清晰度和音律的感受减退，严重时听觉缺失[1]。

①频率感受减退：声音频率越高，听上去越尖细；频率越低，听上去越沉闷，频率感受减退的病人听到的声音变得沉闷。

②振幅感受减退：声音振幅越高，音量越大；振幅越低，音量越小。振幅感受减退的病人听到的声音像是被捂住，感到声音很远。病人说，“声音又远又小”，“像耳朵里灌了水，像在一个套子里听外面的声音。”

在课堂上入睡时，听到的声音渐行渐远，就是听觉减退，是催眠的反常相，即大刺激引起小感受，说明抑制状态可引起听觉减退。

③清晰度感受减退：是指病人听话听不清楚，常与听到的声音小伴随，病人说， “去喧哗的地方感到非真实加重，声音很遥远，听不清楚。”

④音律感受减退：病人听人说话或音乐时失去了抑扬顿挫的感受。

⑤听觉缺失：癔症性耳聋时听不见声音。

2 视觉减退

视觉减退是对视觉的个别属性感受减退，包括清晰性、鲜明性、加工速度和大小辨认的减退，严重时视觉缺失。

①清晰性减退：人格解体病人用从套子里看外面来形容视物的清晰性减退，“感到自己看东西隔了一层，看不清楚”，“像做梦一样，看东西很恍惚，对面的骑车人也看不清。”

②鲜明性减退：病人用景色很暗来形容视物的鲜明性减退，抑郁病人说，“看每样东西都是黑的，看到黄昏的阴影似乎更加灰暗”，“情绪低落时感到周围灰暗，是一种地狱样灰暗，做梦样灰暗，开窗，开窗帘，仍觉得暗，好像看不到太阳，而情绪高涨时天变亮了。”

③加工速度减慢：是物体在脑中加工成像的速度减慢，病人说，眼睛追视行驶的汽车会看糊掉，视线收回时才看清楚。

④大小辨认减退：病人对大小的辨认变得不敏感，例如，以前可辨认3.5寸，3.7寸，4.3寸的手机，现在很难。

⑤视觉缺失：癔症性失明是看不见光线。神经科疾病也可出现视觉缺失，例如，63岁的脑血管病男性患者，洗澡时突然看不见，手扶着墙，3～4分钟缓解。又如，53岁多发性硬化女性患者，几次骑车时两眼一阵发黑，从车上跌下，为此右臂骨折两次，一次骑三轮车，两眼一阵发黑，车子撞到护栏上。神经科的视觉缺失不是这里讨论的范围。

⑥可伴听觉减退：病人说，“听话感到隔一层，有遥远感；看东西感到隔一层。”

3 触觉减退

触觉减退是对触觉的感受减退，病人摸自己的身体感觉模糊，为得到清晰的感觉，病人反复去摸，表现强迫行为，严重时可引起触觉缺失，但神经科检查阴性。

①类强迫行为：如30岁精神分裂症男性患者，感到⑴头皮触觉减退：晚上睡觉时，头放在枕头上，“感觉不通”，故一会儿起来，一会儿躺下；⑵手上触觉减退：把茶杯放到桌子上要放1小时，原因是手上“感觉不通”，拿茶杯没有感觉，故拿了放，放了拿；大小便时，手上“感觉不通”，故裤子脱了提，提了脱；手上缺乏感觉，将自家的水龙头向反方向板，板坏为止；⑶身上触觉减退：用手抓痒，身上“感觉不通”，用劲抓，直至抓出红印子；⑷脚上触觉减退：走路时脚底“感觉不通”，为寻找脚上的感觉，在铁路枕木上反复走，火车开到很近时才让开；上床脱鞋子脚上“感觉不通”，故脱了穿，穿了脱[2]。

②检查阴性：精神科的触觉减退用神经科检查方法结果为阴性。如20岁的精神分裂症男性患者，感觉左半身只有右半身70%的敏感，但CT检查正常。

③佚事治疗经验：如一抑郁症男性患者身体发木，服溴隐亭后身体摸上去痒痒的，有感觉，改善了50%。又如，一精神分裂症男性腿发木，用赛庚啶4mg，2次/d，腿变得有感觉，情感变敏感。

④触觉缺失：是对触觉的感受完全丧失，如一精神分裂症男性患者的右大腿外侧无知觉近1年。可伴有妄想性解释，如患者说，感觉不到头发的存在，是因为脑子-脊柱同步下沉的结果。

⑤可伴听觉减退：病人说，“感到自己与外面隔了一层，视、听、触都隔一层，好像生活在罩子里一样。”

4 痛觉减退

痛觉减退是对疼痛的感受减退，可在应激时发生，严重时为痛觉缺失。

①应激时发生：例如：精神分裂症男性在暴怒状态下，右手持刀猛砍自己的左前臂数刀，肌腱被砍断，白骨露出来，却不觉得痛[2]。紧张性木僵病人的痛觉减退，也可看作精神应激的结果。

②痛觉缺失：是对正常疼痛刺激的痛觉丧失，见于抑郁性疾病和精神分裂症。抑郁症病人主诉全身“发死”，“完全麻木”，感觉不到它的存在，用力捏也不觉得疼。精神分裂症的痛觉缺失可伴有妄想性解释，例如， 25岁的精神分裂症男性，手被开水烫了，也不感到痛，认为是“政府在我脑中装了芯片，芯片将感觉神经拆除了(感觉影响妄想)”[2]。

神经科病人因为感觉神经损害，导致痛觉缺失，例如，被热水袋烫伤也意识不到，但不是这里讨论的内容。

5 温觉减退

温觉减退是对温度变化的感受减退，包括热迟钝、冷迟钝和冷热都迟钝。

①热迟钝： 22岁的精神分裂症男性患者说，“常常是自己流汗，喝了许多水，才意识到天气热了，该脱衣服了”[2]。

②冷迟钝： 21岁的双相障碍男性患者说，“大冷天喜欢吃凉食品，穿一条棉毛裤过冬，不觉得冷，其实已感冒。”

③冷热都迟钝： 23岁的人格解体障碍男性患者说，“最早是不觉得热，但照样出汗，甚至中暑也不觉得热，后来发展到不觉得冷，一次在哈尔滨零下30度不穿毛裤，上身穿衬衫加外套，也不觉得冷。”

6 深感觉减退

深感觉减退是对骨骼、肌肉、肌腱的应力感受减退，精神科多见于人格解体和氯硝西泮撤药时。

①人格解体：人格解体的深感觉减退表现为⑴轻飘飘感：病人说，“感到手脚无质感，轻飘飘的，不知道累。”⑵无脚踏实地感：病人走路好像轻飘飘的，脚下感觉不明显，夜里光暗时走楼梯，感到无踏地感。⑶躯体无存在感：患者感觉自己身体很轻，好像感觉不到自己的存在，为此很害怕。

②氯硝西泮撤药：如37岁焦虑症男性患者， 将氯消西泮2mg/d突然减至0.5mg/d，感到自己走起路来像走在月亮上一样，轻飘飘的。

7 其他感觉减退

①嗅觉减退：嗅觉减退是指对嗅觉的感受减退。如30岁的精神分裂症女性患者，闻到“八四消毒液”的味道弱，认为是假货，扔掉，而妈妈闻 “八四消毒液”都呛鼻子。又如，28岁的双相抑郁男性患者，以前吸烟有感觉，现在吸烟无烟草刺激感。

②味觉减退：味觉减退是对味觉的感受减退，抑郁症患者感到吃东西味如嚼腊，“所有食品味道都是一样的。”“吃东西没有尝到味道，只是为了填饱肚子。”味觉减退可伴听觉减退：人格解体患者说，“吃东西没有味觉；感到听话隔一层，有遥远感；看东西感到隔一层。”

③口渴感减退：口渴感减退是对口渴的感受减退，如病人说：“喝了那么多水，才意识到自己渴了”[2]。

综上所述是对精神病症状学中感觉减退的扩写，以补既往精神病症状学对感觉减退的描述过简之弊。

[1] Casey P,Kelly B.Fish's Clinical Psychopathology : signs and symptoms in psychiatry[M]. London : The Royal College of Psychiatrist,2007:14-31.

[2] 喻东山.感觉减退的分类和识别[J].精神医学杂志,2011,24(3):224-226.