女性围绝经期健康大讲堂（之二十六）女性更年期常见疾病之二——宫颈癌（上）

■文 颜嘉楣

宫颈癌是指发生在宫颈阴道部或移行带的鳞状上皮细胞及宫颈管内膜的柱状上皮细胞的恶性肿瘤，是女性最常见恶性肿瘤之一。其平均发病年龄因各国、各地而异，我国发病年龄以更年期（40～50岁）为最多，60～70岁又有一高峰出现，20岁以前较少。近年来其发病有年轻化的趋势。宫颈癌可防可测，近几十年由于宫颈癌细胞学筛查的普遍应用，宫颈癌和癌前病变得以早期发现和治疗，发达国家宫颈癌的发病率和死亡率已有明显下降。全球每年死于宫颈癌的23.1万人中，80%以上出现在发展中国家，在我国总的发病趋势是农村高于城市，山区高于平原。大多数宫颈癌患者处于未加控制状态。目前宫颈癌已成为发展中国家最沉重的疾病负担之一。

阴道排液患者常诉阴道排液增多，白色或血性，稀薄如水样或米汤样，有腥臭味。晚期患者，因癌组织破溃、组织坏死、继发感染等，有大量脓性或米汤样恶臭白带排出。

宫颈癌晚期的症状根据病灶侵犯范围出现继发性症状。病灶波及盆腔结缔组织、骨盆壁、压迫输尿管或直肠、坐骨神经时，常诉尿频、尿急、肛门坠胀、大便秘结、里急后重、下肢肿痛等，严重时可导致输尿管梗阻、肾盂积水，最后引起尿毒症。到了疾病末期，患者可出现消瘦、贫血、发热及全身衰竭。

宫颈癌的病理类型

宫颈癌的临床症状

宫颈癌早期多无症状，与慢性宫颈炎无明显区别，有时甚至见宫颈光滑，尤其是宫颈已萎缩的老年妇女。症状主要表现为这样几方面。

阴道流血年轻患者常表现为接触性出血，发生在性生活、妇科检查及便后出血。出血量可多可少，一般根据病灶大小、侵及间质内血管的情况而定。早期出血量少，晚期病灶较大表现为大量出血，一旦侵蚀较大血管可能引起致命性大出血。年轻患者也可表现为经期延长、周期缩短、经量增多等。老年患者常主诉绝经后不规则阴道流血。

按照发病部位不同，宫颈癌分为鳞癌、腺癌和腺鳞癌三种。

鳞癌按照组织学分化分为Ⅲ级。Ⅰ级为高分化鳞癌，Ⅱ级为中分化鳞癌（非角化性大细胞型），Ⅲ级为低分化鳞癌（小细胞型），多为未分化小细胞。

腺癌占宫颈癌15%～20%。主要组织学类型有两种。一是黏液腺癌，这种癌变最常见，来源于宫颈管柱状黏液细胞，镜下见腺体结构，腺上皮细胞增生呈多层，异型性增生明显，见核分裂象，癌细胞呈乳突状突入腺腔。可分为高、中、低分化腺癌。一是恶性腺瘤，又称微偏腺癌，属高分化宫颈管黏膜腺癌。癌性腺体多，大小不一，形态多变，呈点状突起伸入宫颈间质深层，腺上皮细胞无异型性，常有淋巴结转移。

腺鳞癌占宫颈癌的3%～5%。是由储备细胞同时向腺细胞和鳞状细胞分化发展而形成。癌组织中含有腺癌和鳞癌两种成分。

宫颈癌按发展进程可分为原位癌和浸润癌。原位癌高发年龄为30～35岁，浸润癌为45～55岁。原位癌是指上皮细胞由增生发展到癌变。而癌细胞只限于上皮层内，基底膜完整，尚未侵入间质.是无浸润或转移的早期阶段。由于原位癌是一种早期癌，因而早期发现和积极治疗，可防止其进一步发展，而且其愈合效果好，很少对患者身心造成痛苦。浸润癌是指原位癌经过若干年后，在适当的条件下，癌细胞继续发展，穿透基底膜，侵入固有层或黏膜下的表层。一般认为，浸润灶的深度小于1mm者不会伴有淋巴结转移，仍可按原位癌治疗；浸润灶深度大于1mm小于5mm或3mm者少数可有转移。

宫颈癌的癌前病变称为宫颈上皮内瘤样病变（CIN），是一组疾病的名称，包括：宫颈原位癌和宫颈不典型增生。

宫颈原位癌宫颈原位癌指的是宫颈上皮细胞发生癌变，但癌变未突破基底膜，没有间质侵犯，宫颈鳞形细胞癌属于原位癌。原位癌及微小浸润癌可无明显肉眼病灶，宫颈光滑或仅为柱状上皮异位。随病情发展可出现不同体征。外生型宫颈癌可见息肉状、菜花状赘生物，常伴感染，肿瘤质脆易出血；内生型宫颈癌表现为宫颈肥大、质硬、宫颈管膨大；晚期癌组织坏死脱落，形成溃疡或空洞，伴恶臭。阴道壁受累时，可见赘生物生长于阴道壁或阴道壁变硬；宫旁组织受累时，双合诊、三合诊检查可扪及宫颈旁组织增厚、结节状、质硬或形成冰冻状盆腔。

宫颈不典型增生宫颈不典型增生是指宫颈上皮细胞部分或是大部分被不同程度异型细胞所代替，根据其侵犯上皮的程度，可以分为三个级别：轻度（CINⅠ级），即病变局限在上皮层的1/3内，即轻度宫颈不典型增生；中度（CINⅡ级），病变局限在上皮层的下2/3，即中度宫颈不典型增生；重度（CIN Ⅲ级），病变几乎累及全部上皮层，仅余1～2层表面的正常鳞状上皮，即重度宫颈不典型增生及宫颈原位癌。各种级别的宫颈上皮内瘤样变都有可能发展为浸润癌的可能，一般来讲，级别越高，发展为浸润癌的机会越多；级别越低，恢复正常的机会越多。根据病变范围，组织学异常程度可选用不同的方法进行治疗：CINⅠ级者，可按宫颈炎处理，每3～6个月复诊一次并进行刮片检查；CINⅡ级者，可采用电凝、冷冻、激光、微波等方法进行治疗；CINⅢ级者，可行根治性子宫全切术，年轻患者要求保留生育功能者，可行宫颈锥形切除术。

宫颈癌的病因

宫颈癌是迄今为止唯一找出致病原因的癌症。宫颈癌是由人类乳头瘤病毒（Human Papillomavirus，简称HPV）引起的，HPV病毒可直接通过皮肤接触传播，有十几年的潜伏期，初期没有任何症状。此外，国内外大量资料证实，早婚、早育、多产及性生活紊乱的妇女有较高的患病率。目前也有人认为包皮垢中的胆固醇经细菌作用后可转变为致癌物质，这种致癌物质是导致宫颈癌的重要诱因。

病毒感染高危型人类乳头瘤病毒持续感染是宫颈癌的主要诱发因素，是导致宫颈浸润癌及其高等级癌前病变(CINⅡ/Ⅲ，包 括 原 位 癌)的 主 因。90%以上的宫颈癌伴有高危型HPV感染。近年的研究证明，15种HR HPV持续性感染是引发宫颈癌的必要而非充分条件。发生宫颈癌及其HGCIN的重要因素是HPV的型别：16、18。其他两种病毒——单纯疱疹病毒Ⅱ型(HSV-2)、人巨细胞病毒(HCMV)感染也可能与宫颈癌的发生有关，这两种病毒可能与人类乳头瘤病毒协同下诱发宫颈癌。

性传播疾病真菌感染、沙眼衣原体、滴虫等病原体的感染在高危HPV感染导致宫颈癌的发病过程中有协同作用。患有梅毒、淋病等性传播性疾病的女性宫颈癌发病较正常妇女高6倍。由于生理和解剖学上的缘故，子宫颈容易遭受各种物理、化学和生物等因素刺激，包括创伤、激素和病毒等。

性生活性生活过早(指18岁前)的妇女，其宫颈癌的发病率要高于其他女性4倍。与多个男子发生性关系，或配偶有多个性对象，其发生宫颈癌的机会较多，处女则很少患宫颈癌。配偶包皮过长或包茎者，发生宫颈癌的危险度相对较大。犹太人宫颈癌发病率低，可能与犹太人的风俗——男婴出生后需切除包皮有关。配偶患有阴茎癌或前列腺癌，其妻子患宫颈癌的机会增多。虽然多次分娩不会增加宫颈癌的发生，但多次分娩且围产期保持及分娩过程不好，则会增加宫颈癌的发生率。

社会经济地位及吸烟 宫颈癌多发生在社会经济地位低下的妇女。此外不同的地区不同的生活习惯也可能影响宫颈癌的发病率，妇女免疫功能低下、不良的精神因素等都与宫颈癌的发生有关。吸烟的妇女患宫颈癌的机会比不吸烟者增加2倍。

此外，长期坐在一个地方或长时间不活动会使毒素累积，也可能成为发病的原因。

宫颈癌的转移途径

宫颈癌转移主要为直接蔓延及淋巴转移，血行转移较少见。

直接蔓延最常见，癌组织局部浸润，向邻近器官及组织扩散。常向下累及阴道壁，极少向上由宫颈管累及宫腔；癌灶向两侧扩散可累及宫颈旁、阴道旁组织直至骨盆壁；癌灶压迫或侵及输尿管时，可引起输尿管阻塞及肾积水。晚期可向前、后蔓延，侵及膀胱或直肠，形成膀胱阴道瘘或直肠阴道瘘。

淋巴转移癌灶局部浸润后侵入淋巴管形成瘤栓，随淋巴液引流进入局部淋巴结，在淋巴管内扩散。淋巴转移一级组包括宫旁、宫颈旁、闭孔、髂内、髂外、髂总、骶前淋巴结；二级组包括腹股沟深、浅淋巴结，腹主动脉旁淋巴结。

血行转移较少见，晚期可转移至肺、肝或骨骼等。

宫颈癌的筛查

为预防宫颈癌，符合一定条件的人群应每隔2～3年做一次妇科防癌检查，包括：18岁以前性交、结婚者；性生活紊乱，性交频繁以及性病患者；早婚多次生育者、有宫颈炎症或糜烂者；性交后阴道出血，绝经以后阴道有分泌物，尤其是血性分泌物者；45岁以上，没有任何症状者也应定期做常规检查。

当病人疑似患有宫颈癌时，医生应详细了解她的病史，并进行全面的身体检查，包括阴道和宫颈部分的检查，如窥阴器检查、双合诊及三合诊检查。此外，医生还需通过其他方法来诊断宫颈癌及判断疾病的严重程度，如宫颈细胞刮片检查、阴道镜检查、活检。宫颈细胞刮片检查能及早发现子宫颈上皮细胞的异样变化并对其进行治疗；阴道镜检查可协助定位、提供活检部位、提高取材的阳性率。活检，即在显微镜下病理分析撷取的细胞或组织样本，以便检测癌症细胞形态和分化，是确诊宫颈癌的关键诊断手段。

宫颈癌是最容易预防的恶性肿瘤之一，预防宫颈癌的方法就是进行宫颈癌筛查。专家介绍，进行宫颈癌筛查可以发现早期病变。宫颈表面的细胞在致癌因素的作用下异常增生，经过癌前病变阶段（CIN），发展成为宫颈浸润癌，这一过程一般需要若干年时间。且宫颈位于阴道顶端，通过妇科检查即可窥见。如果对妇女进行定期的宫颈筛查，就可以在癌前病变阶段发现问题，并及时处理，有效地阻止其发展为宫颈癌。可以说，如果一个女性能参加规律的宫颈癌筛查，并在发现癌前病变时接受适当的处理，那么她的一生就不会患宫颈癌。如果每个女性都进行规律的筛查，宫颈癌可能从疾病谱中消失。