真菌性鼻窦炎CT影像学的非特征性表现

宋明艳，李 娜，姜 彦，于龙刚

(1青岛大学医学院，山东青岛266071;2青岛大学附属医院)

真菌性鼻窦炎(FRS)是一种由真菌感染导致的特异性感染性疾病，其术前诊断主要依据临床表现及影像学检查，病理检查结果为确诊的金标准。FRS患者临床症状多不典型，术前鼻窦内病理取材不方便;而CT检查简单易行，气腔结构又可提供良好对比度，在显示鼻窦解剖结构、骨质改变及病变范围方面非常优越，故疑似FRS患者术前均常规行鼻窦CT检查［1］。但部分FRS患者的CT影像学缺乏特征性表现，容易漏诊或误诊。为此，本研究回顾性分析了FRS患者CT影像学的非特性表现，旨在提高其术前诊断的准确性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2008年1月～2013年6月青岛大学附属医院收治的FRS患者109例，男48例、女61例，年龄19～83岁，病程4个月～20年。合并糖尿病7例。临床表现为鼻塞67例，流脓涕46例，涕中带血或干酪样分泌物27例，头面部疼痛或麻木感18例，鼻腔异味或嗅觉减退13例，伴变态反应性鼻炎症状12例，无明显自觉症状、CT检查偶然发现2例。术前鼻部检查:中鼻甲、钩突弯曲肥大或鼻中隔偏曲57例，鼻腔新生物(如干酪样或泥沙样物、鼻息肉、鼻甲息肉样变等)25例，脓性分泌物潴留31例，鼻窦压痛25例，未见明显异常11例。患者均行鼻内镜下病变鼻窦开放术，解除窦口鼻道复合体的狭窄，保留水肿黏膜，局部负压吸引并加压冲洗，彻底清除窦内干酪样物并送检。

1.2 CT检查方法 术前均行鼻窦冠状位及轴位的CT平扫，分别以听眶线及颅底垂直线为基线。同时采用骨窗及软组织窗显示鼻窦病变范围、骨质结构改变及软组织密度改变等情况，以骨窗为主。设定骨窗窗宽2 000 HU、窗位400 HU，软组织窗窗宽2 000 HU、窗位400 HU，层厚5 mm，层间距5 mm。

2 结果

2.1 CT影像学表现 ①病变侵及单侧上颌窦67例，单侧蝶窦9例，单侧筛窦4例，双侧上颌窦7例，双侧蝶窦2例，双侧筛窦2例;同时累及上颌窦、筛窦7例，蝶窦、筛窦8例;全组鼻窦3例。②窦壁骨质改变:骨质不同程度增生硬化34例，以上颌窦前壁为主;骨质局限性破坏吸收17例，以上颌窦内侧壁为主。③窦口鼻道复合体解剖结构异常:钩突偏曲或肥大22例，鼻中隔偏曲39例，中鼻甲反向弯曲或气化31例。87例FRS患者表现为特征性的高密度不规则钙化影，与窦壁无密切关系;其他22例无上述特征性改变，其非特征性表现为病窦内填充密度均匀或不均匀增高软组织影，多伴骨壁压迫性破坏吸收或骨质增生。

2.2 术前诊断情况 具有特征性CT表现的87例患者中，术前确诊87例(100%)，其中CT检查确诊66例(76%)。具有非特征性CT表现的22例患者中，术前仅确诊3例，14例诊断为鼻腔鼻窦占位或肿物、5例诊断为慢性鼻窦炎或慢性鼻窦炎伴鼻息肉;CT检查提示不除外真菌感染18例，提示慢性鼻窦炎或鼻腔鼻窦肿物4例。

2.3 病理学诊断及分类 患者术后均行病理检查，采用HE染色，光镜下多可见真菌团块、坏死组织、炎性细胞浸润及呈慢性炎症表现的黏膜组织，并找到菌丝或孢子。根据形态学特征鉴定菌种:曲霉菌89例，毛霉菌11例，未明确霉菌9例。69例曲霉菌、11例毛霉菌及7例未明确霉菌感染者CT表现呈特征性，其他患者的CT表现缺乏特征性。

3 讨论

FRS为临床常见疾病，多在机体长期使用抗生素、免疫抑制剂及糖皮质激素时致病，尤其易在机体免疫力低下或存在缺陷时发生［2，3］，以曲霉菌为主［4］，窦腔多被真菌及其代谢产物堵塞。FRS的发生与鼻窦解剖结构异常导致的通气引流障碍密切相关;慢性炎症刺激可导致窦壁骨壁增生硬化，真菌在窦口及内侧壁骨质生长，长期压迫导致窦口阻塞或扩大且出现骨质破坏吸收，从而加重引流障碍，协同外界低氧、低热、潮湿的环境，形成恶性循环导致FRS［5，6］。本病以上颌窦多发，蝶窦、筛窦次之，额窦最少，亦可同时累及多个鼻窦。

FRS早期诊断主要依据临床表现，如鼻塞、流涕、涕中带血等症状，因表现多不典型甚至无明显自觉症状，与普通鼻窦炎相比无特殊症状，患者常以慢性鼻窦炎、过敏性鼻炎等就诊，易被误诊或漏诊。随着影像学技术的进步，CT检查的辅助作用日趋明显。病窦内的真菌及其代谢产物在早期仅表现为分泌物增多，CT检查显示均匀的低密度影，难以与普通鼻窦炎区分。在病变迁延过程中，代谢物中的钙盐，铁、镁等重金属不断沉积，高蛋白低水分浓聚物增多，混合真菌、出血、坏死黏膜等形成典型真菌团块，即窦腔或鼻道内黄褐色干酪样、泥沙样团块或果酱样黏蛋白［7］。此时，其特征性CT影像学表现为窦腔软组织密度团块影中央的斑片状、条索状或点状的不规则高密度钙化影。本组87例FRS患者具有特征性CT表现，大部分为中央型钙化，与窦壁无密切关系;而在非特征性CT表现中，钙化带多位于病变外周，较散在，呈蛋壳样［8］。

FRS除通过临床表现以外，还可通过CT影像学的病变密度、范围及病窦骨质改变等方面与以下疾病鉴别:①细菌性鼻窦炎。鼻窦内易潴留脓性分泌物，CT显示窦内可见气液平面及肥厚黏膜，高密度钙化影、骨质破坏及窦口结构异常较少见［9］。②鼻腔鼻窦恶性肿瘤。恶性肿瘤多单侧发病，病程进展较快，早期即有周围组织受累表现。CT检查显示窦腔明显扩大，腔内均匀低密度的块状影，多与周围组织结构分界不清，侵犯范围广，伴明显骨质破坏，溶骨为主，可呈各种形状甚至完全消失［10］。少数可见钙化影，但多为粗大条片状。③鼻窦炎性息肉。CT表现多为密度均匀、边缘光滑、形态规则的软组织密度肿块，生长较局限，不伴骨质破坏、钙化影及窦口异常结构。

真菌感染类型不同或病变阶段不同，CT影像学表现不完全相同。病窦内钙化影可视为本病的特征性CT表现，且能明显提高本病的确诊率。本组109例FRS患者中病窦钙化率达80%，与以往研究结果一致［11，12］，具有此 CT表现的 87例患者中，临床确诊率为100%。当CT表现为非特征性时，窦腔填充的不同密度软组织影，骨壁增生硬化或破坏吸收情况，窦口鼻道复合体解剖结构异常表现，亦有助于初步诊断本病。同时注意在病程、临床表现及治疗效果等方面与相似疾病鉴别，可有效降低误诊及漏诊的可能性。MRI检查虽对钙化及骨结构显示不及CT敏感，当真菌侵袭窦腔外组织，如颅内、眼眶及颌面深部时，MRI检查效果优于CT，且对真菌病变信号低于一般信号有鉴别意义，必要时行MRI检查辅助诊断。当采取多种鉴别手段仍难确诊时，可行手术探查，送检组织行病理学检查明确诊断。

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