老年患者桡骨远端骨折微创技术：外固定与 MIIG

苏斌伍骥

（1.泰州市第二人民医院骨科，泰州 225599；2.空军总医院骨科，北京 100142）

老年患者桡骨远端骨折微创技术：外固定与 MIIG

苏斌1伍骥2*

（1.泰州市第二人民医院骨科，泰州 225599；2.空军总医院骨科，北京 100142）

背景：老年患者骨质疏松性桡骨远 端 骨 折 常使用外固定支架治疗，MIIG X3（minimally invasive injectable graft）可强化骨松质、填充骨缺损，藉此增加外固定的稳定性。

目的：探讨微创技术下，应用外固定结合 MIIG 在老年桡骨远端骨折中的临床效果。

方法：将符合病例纳入标准的患者随机分为两组：A组（25例）和B组（31例）。在微创技术下，A组使用外固定治疗；B组在使用外固定治疗的同时，采用MIIG 进行注射强化。术后定期随访，观察是否有并发症（骨折移位、钉松动、钉道感染）、复位丢失，以及影像学骨折愈合等情况。根据Dienst腕关节评分标准，术后对患侧腕关节进行疗效评价。

结果：所有患者均获得随访，骨折均愈合。B 组并发症（2例）明显少于 A 组（7例），差异有统计学意义（P＜0.05）。B组复 位 丢 失 长 度 明 显 低 于 A 组[（1.81 ±0.82）mm vs（2.95 ±1.20）mm，P＜0.01]。 腕 关 节 Dienst功 能 评 价 ：A 组 ，优 良 率76.0%；B 组，优良率 83.9%，两者比较无显著统计学差异（P＞0.05）。

结论：微创技术下外固定结合MIIG治疗老年桡骨远端骨折疗效满意，具有创伤小、固定可靠、并发症少、关节功能恢复好等优点。

微创；桡骨远端骨折；外固定；骨质疏松；微创可注射型硫酸钙人工骨

Background:External fixator is often used for osteoporotic distal radius fractures in elderly patients.MIIG X3(minimally invasive injectable graft)can enhance the cancellous bone and fill bone defects,thereby increasing the stability of external fixation.

Objective:To investigate the clinical outcome of external fixation and MIIG for distal radius fractures in elderly patients.

Methods:The cases complying with inclusion criteria were randomly divided into two groups:group A(n=25)and group B (n=31).The patients in the group A were treated with external fixation,while the patients in the group B underwent external fixation and MIIG X3 injection.Postoperative follow-up were obtained regularly to observe whether there would be complications,restoration loss,or infection.The fracture healing and wrist joint function were evaluated by X ray examination and Dienst score,respectively.

Results:All these patients were followed up and fractures healed.The incidence of complications in group B was significantly lower than that of group A(2 cases versus 7 cases,P＜0.05).The restoration loss of group B was significantly less than that of group A([1.81 ± 0.82]mm versus[2.95±1.20]mm,P＜0.01).According to Dienst system,the excellent-andgood achievement rate was 76.0%in group Aand 83.9%in group B(P＞0.05).

Conclusions:Minor wound,stable fixation,fewer complications,and better joint function can be achieved after minimally invasive treatment by external fixation and MIIG X3 injection in elderly patients with distal radius fracture.

桡骨远端骨折高发于老年高龄患者，多为低能量损伤，与骨质疏松关系密切。外固定支架系统在治疗粉碎性骨质疏松性桡骨远端骨折中取得了较满意效果，但在临床应用中仍不乏骨折移位，长度丢失等并发症的发生[1,2]。针对这一问题，我们尝试使用MIIG X3（minimally invasive injectable graft，微 创 可注射型硫酸钙人工骨，经 FDA 批准上市、美国 Wright公司生产）强化骨松质、填充骨缺损，藉此增加外固定的稳定性。

本研究选择2004年1月至2011年1月收治的老年桡骨远端骨折56例，其中单纯使用外固定支架固定 25 例，使用外固定支架固定结合 MIIG 注射强化 31例。相关疗效对比如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

病例纳入标准：①年龄≥60岁；②摔倒为直接致伤因素，排除病理性骨折；③不稳定性骨折，排除AO分型中 C 型：完全关节内骨折（注：此类型骨折，MIIG注射有渗入关节的风险）。符合标准的病例共56例，随机分为A组和B组。

A组：25例，男8例，女17例；年龄60～83岁，平均70.6 岁；左侧 11 例，右侧 14 例；按 AO 分型 ：A2 型 5例，A3型9例，B型11例。

B组：31例，男10例，女21例；年龄62～87岁，平均71.7岁；左侧13例，右侧18例；按AO分型：A2型6例，A3型7例，B型18例

两组病例中均有部分患者合并一种或多种内科疾病，主要包括：糖尿病、高血压病、冠心病、肺部感染、脑血管意外等。手术时间距受伤时间2～5 d。

两组患者性别、年龄、合并症等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

所有患者术前均行X线检查，部分病例行CT平扫及三维重建，从而得到更多关于骨折的几何形状的信息，加深对骨折的模式、移位、成角的理解，为手术操作夯实基础。

1.2 治疗方法

A组：采用臂丛或全身麻醉。取仰卧位，患肢外展置于X线能透视的平台上。术前常规“C”型臂X线机透 视 、牵引 。 常规消毒 、铺无菌 巾 。“C”型 臂 X 线 机透视下牵引复位，如有粉碎骨块无法复位，行小切口暴露至骨折端，X线透视下撬拨复位，并以克氏针或（和）可吸收螺钉固定。安装外固定架：分别在第2掌骨背侧与桡骨背侧各取 2 个 1 cm 长的小切口。远侧进钉点应尽量靠近第2掌骨基底较粗部位，近侧进钉点应选择在桡骨骨干距骨折线 3～4 cm 处，钝性分离肌肉和肌腱后垂直钻孔、穿针，置多功能支架固定，透视下调整位置，注意恢复桡骨茎突高度和掌倾角。

B 组：手术方法同 A 组。外固定满意后，将 MIIG干粉和混合液搅拌成糊状，放入专用注射器中置入骨折线处。

1.3 术后处理

患者术后进行常规预防感染、消肿治疗。术后第1天，指导患者行手指伸屈锻炼，根据骨折稳定情况于术后 2～14 d 开始握力锻炼。固定 4 周左右摄 X线片，根据骨折生长情况将远端万向节放松，指导腕关节锻炼，10～12周拆除多功能固定支架及克氏针。固定期间应注意避免出现支架螺釘松动。X线片显示骨折愈合后，开始日常活动。出院后定期门诊复查。

1.4 评估与随访

记录手术时间、术中出血量。分别于术后门诊定期随访。观察是否有钉道感染、钉松动等并发症，复查X线片观察是否有骨折移位以及影像学骨折愈合等情况。根据 Dienst[3]功能评估标准，术后 12 个月对患者患侧腕关节进行功能评估。

1.5 统计学方法

采用 SPSS 17.0 统计软件进行统计学分析。两组间手术时间、影像学骨折愈合时间、复位丢失长度比较应用 t检验；两组间并发症、Dienst法评估优良率比较应用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A 组：手术时间 40～85 min，平均（56.8±10.1）min；术中出血 10～35 ml，平均（15.3±5.1）ml。25 例均获得随访，随访时间12～21个月，平均15个月。骨折均愈合，愈合时间 9～16 周，平均（12.4±1.9）周，骨折端移位2例，针松动2例，针道感染3例，复位丢失长度平均（2.95±1.20）mm（在复位固定后最初及最终的 X 线片上，测量桡骨长度的改变作为评价复位丢失长度的指 标）。术 后 12 个 月 ，腕关 节 Dienst功能评估 ：优 8例，良11例，可3例，差3例，优良率76%。

B 组 ：手 术 时 间 45～100 min，平 均（66.7 ± 12.1）min；术中出血 10～40 ml，平均（14.2±6.7）ml。31 例均获得随访，随访时间12～22个月，平均16个月。骨折均愈合，愈合时间 8～17 周，平均（11.5±1.7）周，骨折端无移位，无针松动，针道感染2例，复位丢失长度平均（1.81±0.82）mm。术后 12 个月，腕关节 Dienst功能评估：优13例，良13例，可3例，差2例，优良率83.9%。

术后A组和B组在手术时间、术中出血、骨折愈合时间、腕关节 Dienst功能评估优良率方面差异均无显著意义（P>0.05）；在并发症、复位丢失高度方面差异有显著意义（P<0.05），见表 1。典型病例的影像学资料见图1。

表1 两组患者相关观察指标比较

3 讨论

桡骨远端骨折的治疗原则是争取理想的复位并通过可靠的固定予以维持，尽力恢复桡骨远端的解剖关系，尽可能减少血运的破坏，允许腕关节早期、无痛的功能锻炼，最大限度恢复腕关节功能。对于不稳定或粉碎性桡骨近端骨折，非手术治疗往往效果不佳。而传统内固定技术，由于过多损伤软组织、破坏血运，创伤大等，常导致临床疗效不佳。在尽量保留腕关节功能的前提下，如何以损伤最小的复位方法、破坏最少的固定方式，复位并牢固固定骨折端，成为老年骨质疏松性桡骨远端骨折治疗中的棘手问题。外固定技术及骨生物学的发展，为解决这一问题提供了新的思路。

外固定支架治疗桡骨远端骨具有明显生物学优势，其目标是：最大程度地保留骨折处的血供，减小损伤，促进骨折愈合，减少感染。其核心是：①避免直接暴露骨折端，保护骨折愈合的生物学环境，特别是骨折周围的血供；②根据韧带整复原理，通过对骨折周围韧带、骨膜等软组织的牵引拉伸，挤压附着在这些软组织上的碎骨片使之复位，并可避免桡骨短缩畸形[4]；③力图恢复轴线、长度、纠正旋转，不强求解剖复位；④在适当的牵引和牢固的固定下维持已复位的骨折直至愈合，既不易产生缩短、成角畸形，又最大限度地保留了骨折端的血运，符合骨折现代治疗“BO”原则。

外固定支架操作简单，可有效维持骨长度，并能中和跨越骨折端的扭转、弯曲和压应力，在操作时能避开软组织损伤区，因此，在临床上较为广泛地用于治疗骨质疏松性桡骨远端骨折。其中桥式外固定支架在临床上应用最为广泛，并已被证实疗效满意[5]。Aktekin 等[6]认为外固定架技术对于伴有骨质疏松的老年患者是疗效比较满意的手术方式。同样，精确的外科技术也是有效避免并发症和提高疗效的保证。

图1 患者术前、术中、术后影像学资料

手术开始时，先进行牵引复位，“C”型臂 X 线机透视确认能达到或接近复位要求后再钻入外固定架针，防止出现外固定架针已全部钻入而手法复位失败、术中需改变方案行切开复位内固定的尴尬。在钻入桡骨侧外固定架针时先取一 3～4 cm 切口，小心分离，找到桡侧腕长、短伸肌并在两肌间隙置针（因为桡神经浅支多走行于桡侧腕长伸肌和肱桡肌之间，可以避免被损伤），同时，术后腕关节被制动，这些肌肉不易因牵拉而产生疼痛。外固定架针的螺纹直径需要注意，以防止出现医源性掌骨骨折。复位时腕关节的掌屈尺偏有利于获得满意效果，尤其对于最为常见的背侧和桡侧移位骨折。为获得影像学复位，掌屈常需超过 40°，而这个角度会使腕管压力明显上升并导致腕管综合征，因此，在固定时只需轻度掌屈。另外，尺偏角度超过20°时会使三角软骨复合体所受应力过大[7]，因此，在固定时尺偏角尽可能不要超过这个度数。对于部分边缘骨折块无法通过软组织夹板复位的，可辅以小切口下克氏针撬拨复位固定。

老年桡骨远端骨折由于骨质疏松、复位后可遗留骨缺损，术后容易出现骨折延迟愈合、骨折移位等并发症。有学者认为通过植骨可解决这一问题，效果满意[8]。然而切取自身髂骨会增加创伤，延长手术时间，且骨质量和数量有限；聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥固化时发热高、伴骨水泥渗漏、体内不能生物降解、不能被机体吸收[9]；磷酸钙骨水泥固化时产热低、抗剪切强度差、不具有骨引导作用，体内吸收缓慢[10]。因此我们术中选取微创注射型硫酸钙作为植入物，其具有以下特点：①可塑性，固化时间快，约 5 min，且不产热；②强度类似松质骨，便于提供骨内支撑；③填充骨缺损空间，阻挡纤维组织长入，其吸收速率和新骨生成速率相近，体内吸收完全；④骨诱导作用，体内降解后可以刺激新骨形成；⑤骨传导作用，促进骨折愈合；⑥可注射，能显影，适合微创手术。本研究中，B 组应用微创注射型硫酸钙 MIIG X3强化外固定支架治疗老年骨质疏松性骨折简便易行，手术时间、术中出血量并未明显增加，患者骨折愈合加快、长度丢失减少，术后骨折移位等并发症发生率明显降低，Dienst腕关节功能评估高于 A 组。令人不满意的是，通过 MIIG X3 强化并没有完全解决桡骨远端骨折复位后长度丢失的问题，有文献报道，该技术应用于其他部位骨折也有类似情况发生[11]。

经过实践，笔者认为经过周密的术前准备，掌握熟练的手术技巧，微创技术下外固定架治疗老年骨质疏松性桡骨远端骨折的疗效满意；通过术中使用MIIG X3 进行填充、强化可提高骨折愈合率并降低内固定松动等并发症发生的概率。当然，还需进一步进行大量病例的长期随访和前瞻性对照研究。

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Minimally invasive treatment of distal radius fractures in elderly patients: external fixation and MIIG

SU Bin1,WU Ji2*
(1.Department of Orthopaedics,Taizhou Second People's Hospital,Taizhou 225599,Jiangsu;2.Department of Orthopaedics, Air Force General Hospital of PLA,Beijing 100142,China)

Minimally invasive surgical treatment;Distal radius fracture;External fixation;Osteoporosis;Minimally invasive injectable graft

*通信作者：伍骥，E-mail:bjwuji@hotmail.com