论《伤寒论》“脉迟”的病机

★ 陈烨文 许琳 指导：龚一萍

(浙江中医药大学基础医学院 浙江 杭州 310053)

《中医诊断学》[1]对迟脉的定义为“脉来缓慢，一息不足四至”(相当于每分钟脉搏在60次以下)，其特点是脉管搏动的频率小于正常脉率，临床多见于寒证[2]，其中迟而有力为实寒，迟而无力为虚寒。此外，正常人亦可见生理性的迟脉。迟脉和病证之间，并没有特异性，如不同的病证可见相同的脉象[3,4]。当然，脉象仅是相对类同而已，因为影响脉象的因素很多，如个体体质和四时的气运等，这是人体小宇宙受到自然界大宇宙相影响的必然。在强调“六气”对疾病影响的《素问》中，出现“脉迟”，仅有一处，并与“脉疾”对举，即“其脉迟者，病”(《三部九候论》)，张隐庵认为《素问》所谓的“脉迟”是“阴阳藏气受伤”(《素问集注》)。由于《素问》对“脉迟”相关论述太少，不足以提供病机鉴别分析的材料[5]。因此，不能认为“脉迟”仅仅主示虚证。

相对来说，《伤寒论》的记载“脉迟”条文却多见[6]，而且理法方药详备，这为研究迟脉的病机提供丰富的文献基础。值得指出的是，“脉迟”是医者通过脉诊采集到患者脉有迟象，而“迟脉”则是单纯说脉象，并不涉及具体的诊断法，这是在类证分析之前必须厘清的概念。兹通过证候类比和以方测证，发掘张仲景平脉辨证的诊断方法，探讨“脉迟”的病机特点。

1 迟脉病机主虚证

1.1 主脾胃虚寒 “其脉沉而迟，不能食，身体重，大便反硬，名曰阴结也，期十四日当剧”(《辨脉法》)，阴结便秘，脉象沉而迟，不能食，身体重，且有加剧的转归，此“不能食”可与“阳明病中寒”(第190条和第191条)合参，由于脾不主四肢，证见身体沉重，故病机为脾胃虚寒。同理，“阳明病，脉迟，食难用饱”和“欲作谷疸”(第195条)亦属上述之病机。“阴结”(便秘)、“阳明中寒”和“欲作谷疸”，此三者都不属于实证，而是责之于脾胃的功能减弱，这点明了“脉迟”虚证的病机与脾藏系统的关系密切。

“脉浮而迟，面热赤而战惕者，六七日当汗出而解，反发热者，差迟。迟为无阳，不能作汗，其身必痒也”(《辨脉法》)，对此条之“脉迟”与“无阳”之解析，可参合桂枝二越婢一汤证(第27条)之“无阳，不可发汗”和阳明病久虚无汗证(第201条)进行推断，即“无阳”属于虚证，“脉迟”是对患者体质的判断依据之一。虽然外感有战汗作解之机转，但是素体虚弱之人却不具备战汗之条件，所以“脉迟”应责之于“无阳”。

“得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，”(第98条)，本条病因是医者误下之后，再误用性味辛凉苦寒的柴胡剂攻邪，导致不能饮食，提示了“脉迟”不可妄用攻下法和辛凉苦寒剂的禁忌，若临证孟浪，则有“食谷者哕”，胃气败亡的恶果。另外，脉浮迟亦见于第225条，可是证候却全然不同，其证候为“表热里寒，下利清谷”，主治用四逆汤，回阳救逆。该条“表热”见证的病机非是通脉四逆汤的真寒假热，而是属于表证的发热，“脉迟”的病机却是脾肾虚寒。从此可得出一个结论，同样的“脉迟”，其病机却有轻重之别，既可以仅仅局限在中焦脾胃，又可以连累及肾阳，呈现脾肾阳气不足[7]的状态。

1.2 主营血不足 《中医基础理论》[8]对营气定义为“行于脉中，而有营养作用的气”，其生理作用是化生血液和营养全身，若营气亏少，会引起血液亏虚和全身缺少足够营养，而造成机能衰退的病理变化。所以素体营血不足的病人，不能使用攻邪的方法治疗，必须顾护阳气阴液。

在《辨脉法》中讨论了“脉迟”的治疗禁忌，“属脏者，攻之，不令发汗；属腑者，不令溲数……脉迟尚未可攻”，此条“脉迟”的病机实质应为营阴(血)不足，对于“不可攻”的理解，应为不可麻黄汤、桂枝汤辛温发汗攻表；不可用白虎汤寒凉清热，不可用承气汤苦寒攻下。另外，误服柴胡汤也会导致胃气衰败，发生呕哕的证候。在《平脉法》中记载，“寸口脉弱而迟，弱者卫气微，迟者荣中寒，荣为血，血寒则发热”，其中脉迟与脉弱并列对举，所谓的“寒”，应当是虚寒衰弱之意，既然荣血不足，由此所产生的发热，当用后世甘温除热法治疗，如补中益气汤和当归补血汤等。

前两者所讨论的“脉迟”病机，在《伤寒论》的正文部分亦得到充分的印证，如“脉浮紧者，法当身疼痛……假令尺中迟者，不可发汗……以荣气不足，血少故也”(第50条)，对于本条条文的临床指导意义，可以用许氏《本事方》[9]中所记录的一个医案作为注脚：乡人邱生虽病麻黄证，而尺迟弱，仲景云，尺中迟者，荣气不足，血气微少，未可发汗，用建中汤加归芪，但只用建中调荣而已，至五日，迟部方应，遂投麻黄汤。

结合第62条桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤证的“脉沉迟”分析，治疗“脉迟”病机属于营血不足者，当以中焦为本，用甘温补益法。

2 迟脉病机属实证

2.1 主痰水结胸 简言之，脉迟无力属虚证，脉迟有力属实证。但是仅依据脉象判断，而脱离了四诊合参，这是不全面的，何况张仲景本义是通过脉象来辨别证候的阴阳虚实，并不是只依靠脉诊作为惟一的诊断法。对于病机属实证者，需要运用攻下法治疗。如134条大陷胸汤证，是由于医者误下，初始之脉作“浮而动数”，今变“沉迟”，临床表现胸腹拒按疼痛，短气烦躁，头汗出等证，由此可见，该条的“脉沉”为病在里，“脉迟”是实邪阻滞心胸，所以主治用大陷胸汤泄热逐水。

2.2 主阳明腑实 与第134条“脉迟”的病机同属实邪阻滞的例证还有第208条“阳明病，脉迟，汗出不恶寒者……此大便已硬也，大承气汤主之”。虽然两者的病机并不相同，前者为水热互结，后者是燥屎阻滞腑气、腑气不通，但是却共同揭示了“脉迟”可主实证的内涵[10]。

“阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤”(第234条)，在阳明病的前提下感受外邪，脉迟应为浮迟的相兼脉，此条文单举“脉迟”可能起到强调作用，即虽然有阳明证，但是却非主要方面，治疗的原则还是应该遵循先解后里。

2.3 主瘀血留阻 因血瘀经脉，脉道滞涩，行血不畅，也可见迟涩脉象。如妇人之热入血室143条：“妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除脉迟身凉……此为热入血室也”。此条之“脉迟”应当是沉迟有力，为瘀热内结，影响脉道气血运行所致。《金匮要略》关于瘀血证候的论述也有：“脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。”故瘀血留阻者也可见迟脉。张仲景治疗瘀血的众多方剂，对今天辨治血瘀证仍有巨大的影响，如桃核承气汤、抵挡汤和桂枝茯苓丸等。

3 迟脉主虚实夹杂(脾阳郁陷)

与“脉迟”相关的条文，还出现在357条麻黄升麻汤证，“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至……”。对于此条“脉沉迟”的解释，《伤寒论译释》[11]集合了主要注家的意见，并做了归纳总结。成无己认为是“阳气内陷”，喻嘉言认为是“非阳气衰微”，汪苓友认为是“肺脾阳气下陷”。基于对该条文所描述证候的病因病机分析，病人外感误下，正气受伤，邪气入里化热，波及血分，故以“咳唾脓血”为主证。从以方测机(病机)的角度来看，阳郁之邪需要循其来路用麻黄发散，升麻升陷下之邪，并且清热解毒治咽喉疼痛。此外，麻黄升麻汤是一个合方，其实质是越婢汤、桂枝汤、苓桂术甘汤和理中汤诸方的组合化裁，外加黄芩、石膏清肺胃热，玉竹、天冬、知母滋阴，当归养血，又能够制约麻黄辛散发越之弊，共同针对病机属于肺热脾寒的喉咽不利，咳唾脓血。

4 总结

综上所述，仲景选用寸口脉法和趺阳脉法作为诊断的重要参考，因为寸口为“脉之大会”(太渊穴)，可以占验人体气血流行的情况。脉象既与心脏的功能、血压的变化、血液的质、量以及末梢血管功能状态有关[12]，更重要的是脉象的内涵，即人体生命之信息[13]。

《伤寒论》涉及“脉迟”的条文较多，通过脉证并举，并且达到理法方药统一的高度，这揭示了迟脉所主病机的多样性，体现了中医脉诊的独特内涵和外延，提示了医者在诊病的过程中，必须四诊合参，同中求异，知常达变。迟脉并不专主脾胃虚寒、营血不足等虚证，也主痰水互结、阳明腑实、瘀血留阻等实证，还主虚实夹杂证。这体现了《伤寒论》的脉法揭示病因，提示病性和病位，指导临床治疗的特点[14]。通过相关条文间“脉迟”的比较研究，有助于加深对张仲景脉法的认识，即从脉证比较的角度切入，以证候和方药反证脉象所代表的病机。

[1]朱文峰.中医基础理论(新世纪第二版)[M].北京：中国中医药出版社,2007:23.

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[9]许叔微.本事方[M].北京：中国中医药出版社,2000:94.

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[13]徐宁,孙广仁.浅析《内经》中的“脉气”“经气”“络气”及几个相关问题[J].光明中医,2009(9):1 648-1 650.

[14]韩志毅,董正华.《伤寒杂病论》脉诊探析[J].四川中医,2012(5):11-13.