结直肠癌合并肺血栓栓塞症16例疗效分析＊

王威 邹小英 陈泉芳 巫艳彬 王可 姚冬芳

（1广西医科大学第一附属医院急诊科 广西南宁 530021；2广西医科大学第一附属医院呼吸内科）

结直肠癌是仅次于肺癌和乳腺癌的第三大常见肿瘤，发病率在发达国家和地区处于较高水平［1］。20世纪70年代以来，随着社会经济的发展，我国居民生活习惯、饮食结构的改变以及人口老龄化的进程加快，我国结直肠癌发病率和死亡率呈逐步上升趋势，成为危害我国居民健康的主要恶性肿瘤之一，给社会经济与家庭造成了沉重的负担，也严重地影响我国社会经济以及国民的健康发展［2］。肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE），为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支引起肺循环和呼吸功能障碍的临床和病理生理综合征，是恶性肿瘤患者常见的并发症之一。恶性肿瘤为我国PTE的第二位原因，占35%，远较国外6%为高，尤以肺部肿瘤、消化系统肿瘤以及白血病等较常见［3］。恶性肿瘤容易并发栓塞，其机理未完全被阐明，仅约1／3为瘤栓，其余均为血栓。肿瘤患者肺栓塞发生率高，甚至可以是其早发症状。许多患者被误诊而失去最佳治疗时机，未经治疗的PTE死亡率为30%，经治疗的近期死亡率可降低至2%～8%［4、5］。现对我院收治了16例结直肠癌合并PTE患者的临床特点进行回顾性分析，总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2006年9月至2012年9月期间我院结直肠癌合并PTE的患者16例，其中男12例，女4例，男女之比是3∶1；年龄46～82岁，平均58.25±8.29岁。结直肠癌分期均为进展期，其中Ⅳ期12例（75.00%），Ⅲ期4例（25.00%）；已经进行化疗的患者13例（81.25%）。

1.2 入选标准 （1）符合直肠癌的诊断标准［6］；（2）符合PTE的诊断标准［7］。

1.3 方法 对16例结直肠癌合并PTE患者的一般情况、临床表现、实施治疗和疗效转归等临床资料进行回顾性分析。本组16例患者，12例非大面积PTE采取抗凝疗法：低分子量肝素钙注射液，86 IU／kg，每 12h1 次 （4100IU ／Amp，批 号：H20080480，葛兰素史克（中国）投资有限公司），一周后改口服华法林，2.5mg／d，直至出院；而4例大面积PTE采用溶栓治疗：尿激酶注射剂2万IU／kg加入0.9%生理盐水100mL中持续静滴2h（50万IU／Amp，批号：H44020646，丽珠集团丽珠制药厂），而后同上进行抗凝。

1.4 结果

1.4.1 疗效 16例患者，死亡1例，其余15例均好转出院，有效率93.75%。

1.4.2 并发症 16例患者，4例大面积PTE实行溶栓治疗的患者均出现出血现象，其余12例未出现该症状，出血并发症发生率为25%。

2 讨 论

PTE是恶性肿瘤最常见并发症也是癌症患者死亡的主要原因之一［8］。恶性肿瘤患者血液常处于高凝状态，是造成血栓形成的高危因素。其可能机制有：①癌细胞直接表达组织因子和肿瘤促凝蛋白，形成凝血瀑布效应；②癌细胞激活尿纤溶酶原激活物（u-PA）、组织型纤溶酶原激活物（t-PA）的表达，调节纤溶系统；③黏附分子和细胞外基质基因cadherin和Integrin表达下降，层黏蛋白等表达增加［9］；④癌细胞直接损伤血管内皮，启动凝血途径；⑤分泌细胞因子和炎症因子，如肿瘤坏死因子（TNF-a）、白介素（IL）、血管内皮生长因子（VEGR）等增强血管通透性；⑥高胆固醇血症［10］等。另外化疗尤其是细胞毒性药物容易对血管内皮形成损伤，也会增加血栓形成的风险［11］。据报道，晚期肿瘤患者发生血栓的危险率远大于正常人［12］。

肺血栓栓塞症的溶栓治疗可以迅速地部分解除肺动脉机械性阻塞，改善血流动力学，逆转PTE导致的右心室功能不全，其主要病理生理改变是肺动脉血流突然阻断，肺动脉压升高，右心负荷增加，导致右心衰。因此尽快溶解栓子，并将尚待溶解的栓子尽可能推到肺动脉远端，缓解血流阻塞，降低右心后负荷，是减少患者死亡率的关键［13］。溶栓治疗最常见的并发症是出血，发生率为1%～20%不等［14］，致死性出血的发生率约为1% ，颅内出血发生率约为1.2%［15］。本组资料实行溶栓治疗的4例均出现了出血并发症，远高于单纯大面积PTE溶栓的出血发生率，这可能与结直肠癌本身导致体内的凝血／抗凝血机制紊乱有关。

本研究初步表明结直肠癌并发的PTE可能具有好发于肿瘤进展期的老年男性患者的特征，并发症的发生可能与化疗有关；本研究纳入病例数较少，期待日后进行大宗病例的流行病学研究进一步证实其中的关联性；建议对结直肠癌患者进行定期检查血液粘稠度及血脂水平，尽量降低肿瘤患者血液高凝状态，去除导致血栓形成病因；治疗上建议溶栓时减少尿激酶的用量。

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