下腔静脉滤器置入后并发症及其防治的研究进展

胡蓝月，顾建平，楼文胜

·综述General review·

下腔静脉滤器置入后并发症及其防治的研究进展

胡蓝月，顾建平，楼文胜

随着下腔静脉滤器使用率的增高，与之相关的并发症也日益受到国内外学者的关注。目前公认的下腔静脉滤器相关并发症包括滤器的变形、倾斜、断裂、移位，下腔静脉的穿孔、血栓形成、闭塞，再发肺栓塞，下肢深静脉血栓的复发及血栓形成后综合征等。准确的认识滤器相关并发症，针对不同并发症采取相应措施减少以至避免其发生，对下腔静脉滤器在临床上更安全有效的应用具有重要的临床意义。本文就滤器相关并发症及近年来国内外学者对其防治的研究作一综述。

下腔静脉滤器；并发症；防治

肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE）的栓子75%～90%来源于下肢深静脉和盆腔静脉丛内的血栓［1］。学者们尝试着通过拦截深静脉栓子以预防肺栓塞。自1973年Greenfield研制成功了第1个下腔静脉（IVC）滤器（IVCF），至1979年IVCF置入临床应用约达2 000例次，1999年达到约49 000例次。随着可取出滤器的出现，IVCF的使用以每年超过100 000例次的数量急剧增长［2］。据美国FDA报道，IVCF的使用呈指数增长，近10年的使用量增长了1倍。2012年美国的一项数据统计显示IVCF数量已超过250 000例次［3］。迄今，IVCF预防致命性PE已得到医学界的广泛认同。针对38 000例患者的回顾性分析表明，置入滤器组比未置入组病死率低35%［4］。然而滤器置入率的急剧增长导致滤器相关并发症的发生率也随之增加。另外，随着影像学检查方法的发展，滤器相关并发症的检出率也不断提高。目前公认的IVCF相关并发症包括滤器的变形、倾斜、断裂、移位，下腔静脉的穿孔、血栓形成、闭塞，再发肺栓塞，下肢深静脉血栓（deepvenousthrombosis，DVT）的复发及血栓形成后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS）等。

准确的认识滤器相关并发症，针对不同并发症采取相应措施以减少乃至避免其发生，对IVCF在临床上更安全有效的应用具有重要的临床意义。本文分别论述IVCF相关并发症，并概括近年来国内外学者对其防治的研究进展，综述如下。

1 IVCF相关并发症

1.1 滤器倾斜

滤器长径与下腔静脉纵轴之间的夹角超过15°定义为滤器倾斜，其发生率为4.7%～12.4%［5］。滤器置入与IVC之间轻微成角很常见，一般不会造成严重的后果。但是，当发生滤器倾斜时会明显降低滤器对血栓的滤过效率，并且由于滤器倾斜造成支撑杆的张力不均，可能导致滤器顶端贴壁，增加了IVC壁的穿孔率［6］。倾斜的IVCF能产生利于血栓形成的血流条件。倾斜角度越大，滤器的顶端越接近静脉壁，圈套器越难于套住滤器，进一步有可能导致滤器取出操作失败。一项CT随访研究显示，滤器向侧方每倾斜1°，使滤器取出困难性增加1.29倍，而向前后方向每倾斜1°，则增加取出难度1.15倍［7］。

滤器倾斜可能与主动脉搏动、胃肠蠕动、体位及下IVC曲张或扁平等因素有关［8］；另外，滤器置入时的形态、位置及置入时间也可影响滤器的倾斜甚至贴壁。目前最大限度地减小倾斜角已成为提高滤器质量的努力方向［6］。

1.2 滤器移位和滤器断裂

滤器偏离正常位置＞2 cm定义为滤器移位。滤器移位很少造成严重的临床后果，相关文献报道发生率为3%～69%［8］。一旦发生滤器或滤器折断的碎片迁移至心脏，会严重威胁患者健康。自滤器开始使用至2008年，滤器迁移至心脏的文献报道有98例，其中仅有20例引起药物难以控制的室性心动过速［9］。但是近年来滤器移位的报道越来越多，其原因可能与近年来制作滤器的材料变更有关［10］。早期的滤器多由结构稳定、不易变形的不锈钢或钛合金制成，而目前临床上使用的滤器大部分是由质轻、有弹性、热敏的镍钛合金等材料制作，其带有形状记忆功能，这使滤器更容易移位，并使滤器在三尖瓣位置变形迁移至右心室成为可能。

滤器断裂的发生率为2%～10%［11］。有研究指出，在滤器置入408 d后滤器断裂的风险明显增加。不同类型的滤器折断率不同［12］。巴德公司生产的Recovery和G2滤器支撑杆总折断率为16%，其中Bard Recovery折断率达25%（71%断裂碎片迁移至心脏造成致命性心动过速/心脏压塞）；Bard G2折断率为12%（33%断裂碎片迁移至终末器官仅造成无症状的栓塞）［13］。滤器断裂使滤器支撑杆的的张力不等，从而增大滤器的倾斜角度，导致滤器不同支撑杆之间的压力不均衡，不仅会导致IVC穿孔，滤器折断的碎片迁移至重要脏器也会造成严重的后果。

1.3 IVC穿孔

在CT、造影或尸检中发现滤器的支撑杆或锚定装置突出静脉壁超过3 mm认定为发生IVC穿孔［6］。穿孔程度分级可分4级［14］：0级，滤器全部支撑杆均局限在IVC管腔内；1级，支撑杆刚好要穿出但仍紧靠IVC壁；2级，支撑杆完全在IVC管腔以外；3级，滤器的支撑杆贴近或刺入邻近脏器或腹膜后结构。IVCF植入后发生穿孔的检出率与检查方法密切相关。在一项CT随访中，滤器引发的IVC穿孔率达86%［15］。实际上，只要滤器置入时间足够长，几乎所有的患者都会发生不同程度穿孔。早期的穿孔比较少见，常与滤器放置的位置有关；晚期的穿孔较常见，常与滤器大幅度倾斜或断裂有关。大多数IVC穿孔患者临床表现轻微或无症状，症状性下腔静脉穿孔较罕见，发生率约为0.4%。但是有报道记录了滤器穿孔侵犯周围结构的不良事件，包括主动脉、十二指肠、椎体［16］、输尿管及胰腺等。Wood等［17］对2000—2011年文献报道的3311例滤器置入后并发症进行荟萃分析，IVC穿孔约12%，其中累及周围组织结构的占30%，这其中累及主动脉最常见（37%），其次为小肠（31%）。

各种类型IVCF的结构不同，出现IVC壁穿孔的情况也有所不同。有报道称Greenflied滤器穿孔率为100%，以直形支柱固定的滤器穿孔率为0%。Proctor等［18］认为，由于滤器置入后的径向支撑力，IVC需要适应静脉壁中膜及外膜变薄以及肌内膜重塑的过程，若未充分适应则易继发IVC穿孔。滤器发生穿孔使高风险滤器取出的比率增加10.7倍［7］。

1.4 IVC血栓形成及闭塞

IVC血栓形成是IVCF置入后公认的、潜在的并发症。Angel等［19］进行的荟萃分析显示，IVCF置入后IVC血栓形成或闭塞的发生率达4.1%，其中有症状的占0.8%。IVC血栓形成会阻碍下肢静脉的回流，急性者可造成双下肢肿胀、股青肿、甚至股白肿；慢性者由于侧支循环的建立可不出现急性下肢肿胀，但是长期慢性的回流障碍会增加PTS的发生率。

目前IVC血栓形成的病因尚不明确，可能与以下因素有关：①IVC血流动力学受滤器金属支杆的影响而发生改变，同时滤器与IVC管壁接触的部位血流缓慢，易形成血栓；②IVCF拦截下肢深静脉内脱落的血栓；③IVCF作为异物刺激，诱发血栓；④血液呈高凝状态；⑤下肢DVT向IVC蔓延。

1.5 再发PE

下肢DVT治疗前置入IVCF可使症状性PE降低为原来的1/8［20］，然而滤器置入后再发PE亦不容小觑，发生率为3%～7%［21］。Gunther Tulip滤器置入2年后再发PE的发生率为4.6%，4年后增长到5.2%［22］。由于滤器倾斜、滤器拦截能力差异等因素，较小的栓子脱落仅造成小范围PE，因缺乏临床症状往往被忽视，临床上统计的再发PE比率一般低于实际水平，而较接近于症状性肺栓塞的发病率。

IVCF术后再发PE原因可归纳为以下：①滤器对血栓的滤过率较低，导致下肢及盆腔内的血栓脱落后仍能回流至肺动脉；②血液的高凝状态导致上腔静脉系统内形成血栓，脱落后造成PE；③滤器内血栓形成，蔓延至滤器以上，脱落的血栓回流至肺内造成肺动PE。

1.6 复发DVT和PTS

PREPIC研究组［23］进行的一项8年随访，发现置入IVCF超过2年的患者复发DVT是单独抗凝治疗患者的2倍（20.8%/10.6%）。PTS是由静脉血流持续性阻塞及静脉功能不良引起静脉高压所致，呈慢性进展。在文献中用来定义PTS存在的标准包括中度、重度或持续性水肿，需要弹力袜治疗的水肿，皮肤营养性改变，出现静脉曲张或加重，肢体疼痛或麻木，淤滞性溃疡。荟萃分析显示，与单独抗凝治疗相比，滤器置入者PTS发生率明显增高［24］。滤器置入后复发DVT和PTS发生率增加的原因考虑为IVCF拦截血栓后对血管的阻塞及滤器本身对血流的阻滞。

2 IVCF相关并发症的防治进展

2.1 已有并发症的处理

防治上述各种并发症最简单的方法就是取出滤器。尽管滤器取出的技术成功率高达80%～93.4%，但是由于各种原因仍然存在许多滤器不可取出，实际取出率仅约22%。常用的针对滤器相关并发症的处理方案简述如下。

2.1.1 滤器倾斜、回收钩贴壁由于可回收IVCF置入时可能出现倾斜、回收钩贴壁，在体内留置期间因血管壁组织增生可能造成滤器与血管壁融合，从而降低滤器回收的成功率。近年来，采用常规圈套技术无法成功取出的可取出IVCF的情况逐渐增多，关于其取出问题引起广泛关注。目前报道的回收钩贴壁滤器取出方法有多种，大致分为2类。第1类包括使用金属鞘等器械拨撬回收钩，或球囊置于滤器与IVC壁之间扩张等方法［25］，回收钩贴壁解除后采用常规方法取出；第2类采用导丝圈套、支气管镜钳直接抓取滤器主体回收［26］。另外，Edward等［27］应用无齿腔内抓取器和准分子激光器技术成功取出3枚贴壁并造成IVC穿孔的滤器。

2.1.2 下腔静脉血栓形成和滤器内捕获栓子单纯抗凝治疗仅能减轻部分患者的临床症状，大部分IVCF置入后合并IVC血栓形成的患者体内血栓将进行性发展，进一步将累及髂股静脉，使病情加重。因此ACCP指南［28］建议，对置入滤器的患者一旦出血风险解除，应立即进行充分的抗凝。局部置管接触性溶栓治疗是急性IVC血栓形成最直接、有效的方法。对于病程较长的慢性下腔静脉血栓形成，单纯溶栓治疗的效果很不理想，必须辅助以球囊扩展、支架置入等方法才能保证下腔静脉的通畅性。

IVCF内栓子是滤器发挥拦截致命性栓子作用中的必然产物，Jnjua等［29］报道IVCF栓子捕获率为2.1%。随着滤器应用的普及，滤器内栓子应该引起我们的高度重视。该类栓子虽短时间内不会引起下腔静脉梗阻及栓子脱落造成致命性肺栓塞等严重并发症，但如不及时处理，不仅滤器难以取出引起留置后并发症，滤器内栓子还会进一步发展造成血栓聚集增多而引起严重后果。对IVCF内栓子早期进行积极的接触性溶栓治疗，可有效溶解血栓，提高滤器取出率，从而避免滤器长期留置带来的远期并发症。国内学者近期采用接触性溶栓的方法进行滤器内栓子溶栓，总有效率达80.65%［30］。

2.2 新型滤器的研发

2.2.1 药物涂层滤器滤器置入7 d后，开始有内膜增生包绕滤器与IVC壁的接触点。大多数情况下滤器置入2周后，增生的内膜已经可以使滤器较好地固定于IVC壁内。因此，专家通常建议可取出型IVCF的取出时间为12～14 d。然而许多病情决定滤器需延期取出。基于动脉药物涂层支架的启发，学者们开始尝试把药物涂层技术应用到IVCF上，期待带有药物涂层的可取出IVCF能像在动脉应用中那样减少IVC血管局部的炎症反应、阻止血管内膜的增生，使得滤器置入的时间延长并易于取出。目前应用于临床的药物涂层主要为抗血管平滑肌细胞增殖的雷帕霉素及其衍生物、紫杉醇和基质金属蛋白酶抑制剂［31］等。药物涂层滤器的具体有效性和安全性还需要更多的动物实验及临床实验进行进一步探讨研究。

2.2.2 可降解滤器滤器并发症的发生率随着置入时间的增加而增高，而PE风险却随着时间的推移而降低。若有一种滤器，在PE的高危阶段置入并在渡过急性期后自行吸收或消失，将大大减少由于滤器取出困难或长期置入而引发的并发症。2007年生物可降解型冠脉支架已经应用于临床［32］，近期Thors等［33］应用聚乙醇酸聚合物制成的可降解IVCF进行了一项动物实验。他在10只小型猪体内置入该种滤器，在置入后第6个星期将猪安乐死后尸解，结果显示滤器降解比率达到90%，余下10%由于滤器支撑杆及可降解滤过圆锥部分嵌入IVC壁内而未能完全降解。这提示可降解滤器对于某些人群是适用的。同时这项研究概述了可降解IVCF所需的医用可降解材料、静脉系统内的降解机制、降解时间、适用模型及实际应用，为可降解滤器的进一步研发打下一定的基础。

综上所述，理想的IVCF应该是结构简单，生物相容性好，置入、回收方便，具有较好的栓子捕获能力，释放定位准确且位置稳定，不会引起严重并发症，不会明显改变IVC的血流动力学特征，既可在腔静脉内保留足够长的时间并保持IVC通畅，又能在置入后的任何时间内被安全取出。而IVCF相关并发症的发生、防治已经受到学者的广泛关注。针对已发生的并发症，相应的处理技术也在不断完善。随着材料科学及组织学的发展，应用新型材料和工艺制作低并发症IVCF应当不再是幻想。

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Com p lication of inferior vena cava filter im p lantation and its preven tion：cur rent progress in research

HU Lan-yue，GU Jian-ping，LOUWen-sheng.Department of Interventional Radiology，Affiliated Nanjing Hospital，Nanjing Medical University，Nanjing 210006，China

GU Jian-ping，E-mail：cjr.gujianping@vip.163.com

A long with increasing use of inferior vena cava（IVC）filter implantation，more and more attention has been paid to the filter-related complications by scholars both at home and abroad.For the present the generally accepted filter-related comp lications include filter deformation，filter tilt，filter fracture，filtermigration，IVC perforation，IVC thrombosis，IVC occlusion，recurrence of pulmonary embolism，deep vein thrombosis（DVT），post-thrombosis syndrome（PTS），etc.Accurate recognition of filter-related complications and prompt use of appropriatemeasures that are directed against a given complication in order to reduce or avoid complications are of great clinical significance in applying the inferior vena cava filter to clinical practice in amore safe and effective way.This paper aims tomake a comprehensive review about the filter-related complications and the research progress concerning their prevention in recent years.（J Intervent Radiol，2014，23：645-649）

inferior vena cava filter；complication；prevention

R543.6

A

1008-794X（2014）-07-0645-05

2013-10-30）

（本文编辑：俞瑞纲）

10.3969/j.issn.1008-794X.2014.07.024

210006南京医科大学附属南京医院（南京市第一医院）介入科

顾建平E-mail：cjr.gujianping@vip.163.com