41例抗生素相关性肠炎的临床诊治分析

张文峰,曹 勇,王文峰 (日照市东港区人民医院:.普外科,.泌尿外科,.麻醉科,山东 日照 76800)

近年来，广谱抗生素在临床上得到了广泛应用，出现了抗生素应用时间过长及不合理联合用药等现象,造成了许多耐药菌株，产生了为数不少的肠道菌群失调患者,严重者甚至发展成抗生素相关性肠炎(antibiotic associated colitis,AAC)。抗生素相关性肠炎主要表现为腹痛、腹泻、恶心、呕吐等。笔者总结了2007年1月至2013年5月日照市东港区人民医院普外科出现的41例抗生素相关性肠炎的病因、临床表现以及治疗,现归纳如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2007年1月至2013年5月在普外科诊断出的AAC患者41例，其中男性患者23例,女性患者18例,年龄在30～72岁之间，41例患者均符合卫生部卫医发(2001)《医院感染诊断标准(试行)》中“抗菌药物相关性腹泻”诊断标准:1)有应用广谱抗生素病史;2)腹泻症状,≥3次/24 h;3)大便涂片镜检革兰氏染色示球杆菌比例失调,或者发现某些有意义的致病菌群(阳性球菌、梭状杆菌或真菌),患者可以出现便血、腹胀或者发热等临床症状;4)排除菌痢、食物中毒、慢性肠炎、脂肪泻、缺血性肠炎等其他原因引起的腹泻。

1.2 原发疾病

继发于胃癌术后5例，阑尾切除术后8例,肝癌术后2例，脾切除术后2例,肝破裂修补术后2例，急性胰腺炎保守治疗后2例，上消化道穿孔术后4例，胆总管结石术后3例，阑尾周围脓肿保守治疗后4例，直肠癌术后5例，结肠癌术后4例。

1.3 合并疾病

合并低血容量性休克3例,糖尿病8例，泌尿系感染5例，肺部感染7例，高血压病15例,慢性心功能不全5例。

1.4 抗生素应用情况

应用哌拉西林舒巴坦11例,头孢菌素类30例,喹诺酮类15例，氨基糖苷类17例。发病时间在应用抗生素后5～20 d,平均9.8 d。使用单一抗生素者9例，2种抗生素联合应用者19例，3种抗生素联合应用者13例。

1.5 临床表现

41例患者均出现腹泻，大便次数3～20次/24 h，其中26例患者出现水样便，20例出现蛋花样或黄绿色便，5例出现稀便，4例出现黏液便，6例出现脓血便。24例伴有腹痛，多为下腹部阵发性绞痛；15例患者出现发热，最高体温39 ℃；30例伴有腹胀。18例出现脱水及电解质紊乱,16例出现低蛋白血症。41例患者均行大便常规检查，其中36例球杆菌比例大于1∶3，14例大便潜血阳性，8例大便潜血弱阳性；因医院条件所限未行大便培养及粪便毒素检查。15例患者行肠镜检查，均见结肠黏膜红肿，发现伪膜3例。

2 结 果

AAC诊断确立后,将正在使用的抗生素停用,病情轻者给予甲硝唑250 mg qid口服，病情重者应用甲硝唑静滴每日1.0 g，应用甲硝唑后治疗效果差者换用万古霉素125 mg qid，疗程多为7～14 d。同时加用调节肠道菌群药物，如双歧杆菌三联活菌胶囊、乳酸菌素片等。对于出现水电解质紊乱、酸解平衡失调者，积极补液对症治疗，腹泻重、进食量少的患者，加用静脉营养，蛋白减低明显者，静滴人血白蛋白，纠正低蛋白血症。41例患者均痊愈出院，大便性状恢复正常，随诊无复发患者。

3 讨 论

AAC是一类表现为腹泻的胃肠道疾病群，多发生在使用抗生素后。按照病情轻重程度将其分成抗生素相关性腹泻、抗生素相关性肠炎、假膜性肠炎3个发展阶段[1]。AAC多发生在应用抗生素治疗4～6 d后,部分发病早的患者可发生于应用药物2 d之内,发病晚者有在抗生素应用结束3周后发生。

难辨梭状芽孢杆菌(CD)是造成AAC的主要致病菌，CD是一种革兰氏染色阳性的厌氧杆菌，在肠道正常菌群中约占3%，容易出现耐药性[2]。AAC的主要发病机制为：临床应用的抗生素在杀灭患者体内病原微生物的同时也抑制了肠道正常菌群生长，降低了患者的肠道免疫能力，使患者的消化功能出现障碍，引起致病菌侵入，最终导致AAC的发生[3]。万古霉素目前尚无引起抗生素相关性肠炎的报道,林可霉素类、广谱青霉素类、头孢菌素类引起者占相关病例的85%～90%[4]。

轻症假膜性肠炎多在抗生素应用4～6 d后发生,可仅有腹泻,其中90%～95%出现水样便。稍重者大便可为黄色蛋花样或浅绿色水样便,部分患者大便内混有脱落的假膜。全身症状多不明显，部分患者伴有腹痛、发热和白细胞升高,80%患者出现下腹部绞痛,部分发生于腹泻之前，部分同时发生,部分患者出现恶心、呕吐和腹胀。重症患者除出现上述症状外,较明显的症状为腹泻量多，腹泻总量可达数千毫升,部分患者可出现排便量少，是由于肠麻痹造成大量肠液积聚在肠腔内,但每日仍大便数十次。重症患者可出现明显全身中毒症状,伴有腹胀、肠麻痹。少数患者出现中毒性休克、中毒性巨结肠、肠麻痹、肠穿孔等外科急腹症。轻症患者查体为腹部轻度压痛、腹胀,严重者可出现全腹腹肌紧张、压痛、肠鸣音减弱，甚至出现神志恍惚等明显中毒现象[5]。结肠镜下可见肠黏膜充血肿胀，黏膜表面散在分布出血或小溃疡，有时可见黄白色或者绿色伪膜。细胞毒性分析是实验室诊断本病的金标准，但该项技术费时、复杂，费用较高，尚不能临床推广[6],基层医院可采用粪便菌群分析，球菌与杆菌比例大于1∶3时考虑存在肠道菌群失调。

抗生素相关性肠炎一经诊断，应立即停用相关抗生素，确实需要再用时应根据药敏换用不易引起抗生素相关性肠炎者，同时加用甲硝唑或万古霉素口服，甲硝唑多采用250 mg qid，万古霉素多采用125 mg qid；疗程多为7～14 d。甲硝唑治疗无效的患者,因为妊娠、过敏等原因无法应用甲硝唑的患者，可以应用万古霉素治疗。患者伴有肠梗阻时，可静滴甲硝唑，万古霉素静滴多无效。部分肠梗阻患者应用万古霉素时，可经胃管给药或者保留灌肠。调整抗生素同时可加用调节肠道菌群药物，如乳酸菌素和双歧三联活菌等。抗生素相关性肠炎患者容易出现酸解平衡失调、水电解质紊乱，需要积极进行补液对症治疗，及时复查血生化，同时对于腹泻重、进食量少患者，可加用静脉营养，既可以对患者进行营养支持,又可以造成患者胃肠道消化液分泌减少,帮助胃肠道休息，有利于患者的恢复。目前大家一致认为咯哌丁胺、复方苯乙哌啶等药物不适宜应用于AAC患者，因为此类药物抑制肠蠕动,造成毒素在肠道内的吸收时间的延长,部分患者出现中毒性结肠炎。部分抗生素相关性肠炎患者需进行手术治疗，如出现中毒性巨结肠者需要行肠造瘘术,出现绞窄性肠梗阻及结肠穿孔的患者也要进行手术治疗。

[1] 王小文，李 宁，陈惠德，等.肝移植术后患者抗生素相关性肠炎[J].中华医院感染学杂志，2005,15(1):67-69.

[2] Wilcos M H.Cleaning up clostridium difficile in fection[J].Mayo Lancet,1996,348(9030):767.

[3] 任 权，张 红，冯志松，等.抗生素相关性肠炎治疗方案的临床研究[J].中华临床医师杂志:电子版，2011，5(19):5694-5698.

[4] Thielman N M.Antibiotic associated colitis[M]//Mandell G L,Bennett J E,Dolin R,et al.Principles and practice of infectious diseases.5th ed.Beijing:Science Press,2001:1113-1114.

[5] 程晓伟，王浩凌.抗生素相关性肠炎57例临床分析及治疗探讨[J].中国医药指南，2008,6(16):25-26.

[6] 吴云林.抗生素相关性结肠炎治疗现状与进展[J].胃肠病学,2012,11(7):62-63.