中医医院医疗质量持续改进的实践与思考

钱 媛 陈家应 杭柏亚

医疗质量管理是医院管理的核心和主题，优化医疗保健服务是医务人员为之努力的共同目标，也是医院存在的基础和价值所在。随着社会的发展、科技的进步和保健意识的加强，人们对医疗质量提出了新的更高的要求。中医医疗服务是我国医疗服务的重要构成，基于其经验医疗和传承的特点，中医医疗服务质量也存在基于经验、难以标准化、难以量化等特点，因此中医医疗质量管理就有其自身的特点和一定的规律。本文旨在讨论将“持续质量改进”理论引入中医医院医疗质量管理之中，推进医院体制改革，提高医院管理水平，进而提高医疗质量，促进现代化中医医院的建设和发展。

1 持续质量改进的基本概念

持续质量改进(Continuous Quality Improvement，CQI)是现代质量管理的精髓和核心，不管是全面质量管理(Total Quality Management，TQM)，还是ISO 9000族标准都把持续质量改进作为永恒的目标［1］。按照持续质量改进思想，医院应通过加强对医疗质量过程的管理和改进，使其“产品”——“医疗服务”能够满足其“顾客”——患者及其家属的需要，真正体现“以病人为中心”的服务宗旨。

2 持续质量改进在医疗质量管理中的主要表现形式

医疗服务质量具有不可逆性、事后性、难测度性等特点，对于中医医疗服务更是如此。因此“持续质量改进”理论在医疗质量管理中有预防性改进、过程改进、持续改进等3种主要表现形式。

2．1 预防性改进 质量改进的重点是预防问题的发生。由于医疗服务的特殊性，医院不能在一件医疗事故发生后才提出改进措施。因此，医疗服务质量的改进，关键应该是减少进而消除医疗质量隐患，防止医疗质量问题的发生。

2．2 过程改进 质量改进的根本是过程质量的改进，质量改进主要是通过过程改进而实现的。在此过程中，医疗服务模式的确立、医疗服务方案的制定、医疗服务对象的评价及服务过程的实施与监控构成了医疗质量管理全过程的质量环。质量环上的每一个环节都将直接影响和决定医疗服务的质量。因此，通过对每个环节的不断完善才能做出适宜的决策［2］。

2．3 持续改进 持续改进是以质量为基础分析原因、打破现状、解决问题，不断提高质量，如此循环往复。医疗质量改进应以追求更高的过程质量和绩效为目标，利用寻找缺陷－分析－改进－再寻找缺陷－再分析－再改进……的模式，在原有的基础上实现新的改进或者突破，这样才能不断满足患者的需求，让患者满意。

3 持续质量管理的实践探索

南京市中医院是一家三级甲等中医医院，在2012年全国三级中医医院等级评审中取得了江苏省第1、全国第6的好成绩，尤其是在内涵管理包括医疗质量管理方面备受好评。这与医院多年来致力于医疗质量的管理，在充分考虑中医药服务质量特殊性的基础上，将持续质量改进应用于中医医院医疗质量管理有很大的关系。

3．1 中医医疗质量管理的特色 中医医院是运用中医中药防治疾病，保障人民健康的医疗卫生事业单位，其医疗质量管理与西医医院有一定的共性，而中医医疗质量有其自身的特色和内涵。中医医院的医疗质量管理必须围绕加强中医内涵建设做文章，即认真提高急危重疑难病中医参与治疗率、单病种中医治疗率、辨证论治优良率和中医证候诊断的准确率，发挥中医优势，突出中医特色，努力提高中医临床疗效［3］。

3．2 健全和完善医疗质量管理运行机制 持续改进医疗质量

3．2．1 加强培训，增强质量管理意识。南京市中医院每年都邀请外院医疗质量管理专家、地级市医学会质控专家、地区法院解决医疗纠纷案件的专家就医疗质量、病案质量、医疗安全等方面进行知识讲座，同时开展中医病案书写、医疗核心制度、医政管理制度的培训与讲解，以加强对全体医护人员的质量教育，真正形成人人重视质量，个个讲究质量，使质量意识入心入脑。

3．2．2 组建医疗质量管理机构，建立三级医疗质控网络。医院建立“医疗质量管理委员会”，由该委员会负责全院的医疗质量管理与控制工作。该院医疗质量管理委员会领导组组长由院领导担任，工作组组长由医务处主任担任，具体工作由医务处负责组织，工作小组组员为各临床科室质控人员。这样就形成了由院领导、职能部门(医务处)、临床及医技科室组成的三级质量控制网。

3．2．3 突出中医药服务特色，建立医疗质量标准和考评体系。医疗质量管理标准是医院科学管理的基础，是医疗质量管理的依据，贯彻实施质量管理标准是提高医疗技术水平和医疗质量水平的重要手段［4］。中医医院的医疗质量管理具有一定的中医特色，其主要体现就是带有中医内容的医疗质量检查标准和考评体系。该院的医疗质量检查内容包括核心制度的执行情况、医疗文书的书写质量、医疗处置的合理性等，检查标准是由一系列的标准文件组成，包括中医临床科室建设与管理规范和中医病历书写规范、江苏省中医病历评审标准以及各医技科室质量检查标准等，还引用了《三级中医医院等级评审标准》中对临床科室中医内容的要求。该院医疗质量管理考评体系参照南京市卫生局绩效管理考核体系执行，根据检查标准所发现的问题，按照该考核体系的要求按次数或严重程度进行评分，结果与当月绩效奖金挂钩。

有了严格的检查标准和统一的考评体系，医疗质量管理才得以规范有效的进行。

3．2．4 采取多种形式的督查和持续改进工作。南京市中医院的医疗质量检查采取现场检查和医疗文件检查相结合的模式。(1)完善行政查房、行政夜查房工作，对医疗活动中的各个方面存在的问题进行汇总、反馈与解决。(2)每周进行1次医疗质量督察，对临床科室进行现场检查，包括抽查医务人员对核心制度的掌握情况，科室执行核心制度的情况，对中医三基操作的掌握和中医病历书写规范的掌握情况等。(3)每月进行1次终末医疗质量检查，对全院出院病历的书写质量进行全面检查，其中突出检查中医辨证施治的情况、合理用药、手术安全核查等。以上检查结果全部列入基础质量管理考核中，由质量管理办公室落实奖惩。

3．3 坚持临床路径管理 优化中医诊疗方案 重视中医特殊性 临床路径是涉及医疗活动各方面的一个整体医疗计划和服务程序，因执行临床路径的过程中需要严格执行各项计划和程序，所以临床路径是医院实施持续性质量管理的最简单易行的方式。南京市中医院自2009年起开始进行中医临床路径的规范管理工作，根据国家中医药管理局的要求开展中医临床路径试点工作，成立临床路径管理机构，实行院科两级管理，制定临床路径表单，由各专业专人负责临床路径的统计工作和日常维护工作。2010年，该院有10个专业成为国家中医药管理局中医临床路径试点单位。

在执行临床路径的过程中，我们注意到了中医临床路径实施的特殊性。中医科学的核心思想是辩证统一，因人而异，这与临床路径标准化程序化的特征有所矛盾。为了解决这一矛盾，我们采取多部门合作的方式，创造性的提出了“多专业一体化平台”的工作方式，结合临床路径执行过程中病人的特异性、疾病的系统性治疗方法，不断优化本专业临床路径中医诊疗方案，突出该院本专业的中医治疗优势，同时提高中医疗效。这样在执行临床路径的过程中，既发挥了中医特色，又有效地提高了中医医疗质量。至今，全院已有19个科室25个病种执行中医临床路径。

3．4 强化三基培训与三基考核 提高医师医疗水平 医师的医疗水平是医院整体医疗质量水平的基石，提高医师整体的医疗水平才能从内涵上提高全院的医疗质量，坚持做好医师三基培训和三基考试工作是持续提高医疗质量的有效方法。该院建立了医学知识信息平台，医生可以通过医院内网进行医学理论的学习与考核练习。南京市中医院制定了三基培训和三基考试的管理制度，每年年初制定本年度三基培训与三基考试计划。该院每年组织4轮三基培训与三基考试，三基培训一般围绕基础理论开展相关讲座，三基考试分为理论考试和操作考试。为突出中医特色，该院培训内容以中医基础内容为主，考试内容也以中医基础理论和操作为主，同时还开展对临床类别医师的中医三基培训和考核。

3．5 推进医疗技术的引进与创新 为医疗质量提供技术保障 医疗技术的引进与创新，是提高医疗质量的动力和源泉，尤其是在中医医院，只有提高医疗技术，增强医疗质量建设的物质基础和科技含量，丰富医疗质量的内涵，突出中医特色，才能使医疗质量持续地向更高层次攀升。

南京市中医院院多年来致力于医疗技术的开发与管理，制定了鼓励医疗技术创新奖励制度，设立有医疗技术风险基金，尤其鼓励中医医疗技术的开展。该院每年年初组织临床科室上报拟开展和引进的新技术，召开新技术宣讲会，评选一批有潜力的医疗技术给予新技术风险基金的支持，每项技术2万元到5万元不等。临床科室利用新技术风险基金进行该技术项目的人员培训、设备购置等，同时根据临床需要加强科学研究尤其是中医学的理论、技术、疗法的研究与创新。每年底根据新技术新项目的开展情况，组织评选，进行奖励，以此来带动一批医疗技术尤其是中医医疗技术的开展。

3．6 加强重点专科建设 以学科发展带动质量提升 重点专科是医疗活动的重要载体，同时也是医疗质量管理的重要载体，医疗质量的提高是重点专科建设的一个方面，加强重点专科建设是提高全院医疗质量的重要方法之一。南京市中医院至2013年初已有国家级中医重点专科3个，建设项目及培育项目4个;省级中医重点专科6个，建设项目2个;市级中医重点专科7个，建设项目2个。重点专科建设在医疗文件质量、医疗技术、临床路径、医师医疗水平等方面都有较高要求，严格按照各级卫生行政部门制定的重点专科建设标准进行管理，这对全院医疗质量的持续改进有带动作用，重点专科医疗质量地提高有效地带动了全院医疗质量的改进。

3．7 质量持续改进管理 提升了医院服务质量南京市中医院多年来坚持具有中医特色的医疗质量持续改进，成效明显，2010年顺利通过三级甲等医院评审，2012年通过三级中医医院评审，并取得全国第6江苏第1的好成绩，这两项重要评审中，医疗质量都是重中之重。该院近3年来整体医疗质量水平也在逐步上升，门诊总人次自2010年627 722人上升到2012年719 782人;出院病人总人次自2010年14 622人上升至2012年16 798人;诊断符合率2010年99．8%，2011年和2012年均为100%;治疗好转率2010年95．4%、2012年为97．3%;甲级病历率2010年96%，2011年97．2%，2012年98%。各项指标在3年内均有一定的提升，医院取得了社会效益和经济效益的双赢。

4 几点体会

4．1 持续改进思想对医疗服务质量提升意义重大南京市中医院坚持用持续改进思想进行医疗服务质量管理，且成效显著。由此可见，持续改进思想对医疗服务质量的提升有重大意义。医院在医疗质量管理方面，应该推广持续改进思想的应用。

4．2 中医院医疗服务质量提升更需要持续改进思想 中医医疗服务有难以标准化、难以量化的特点，其质量的提升更需要持续改进思想作为管理工具，遵循计划、实施、检查、处理4个管理阶段，连续不断、周而复始、逐渐上升。

4．3 系统化的质量管理是促进质量持续改进的重要保证 由南京市中医院的质量管理实践可以看出，医疗质量的持续改进需要一套行之有效的管理规范，一个执行力强的管理组织，因此系统化的质量管理是促进质量持续改进的重要保证。

4．4 标准化质量管理和个性化中医服务有机结合是关键 中医医疗具有个性化的特点，根据患者的不同情况辨证施治，而质量管理具有标准化程序化的特点，将标准化质量管理和个性化中医服务有机结合是中医院医疗质量持续改进的关键，南京市中医院加强临床路径管理、在管理标准中融入中医病历书写规范和中医药考核标准，有效地达到了两者结合的目的。

1 高格．持续质量改进是医院质量管理的核心［J］．中国医院管理，200l，21(10):19．

2 董军，刘亚平，周亚春，等．医院质量管理与持续改进理念的实践［J］．中国医院，2011，15(1):7 －9．

3 李顺民．中医医院医疗质量管理的思考［J］．中医药管理杂志，2005，2(1):28 －29．

4 任真年．现代医院医疗质童管理［M］．北京:人民军医出版社，2001，24．