可脱性球囊栓塞治疗外伤性直接型颈动脉海绵窦瘘的护理体会

李燕，牟凌，顾建平，许秀芳

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可脱性球囊栓塞治疗外伤性直接型颈动脉海绵窦瘘的护理体会

李燕，牟凌，顾建平，许秀芳

目的总结可脱性球囊栓塞治疗外伤性直接型颈动脉海绵窦瘘的护理经验。方法回顾性分析18例外伤性直接型颈动脉海绵窦瘘患者术前、术中、术后护理方法。结果介入治疗外伤性直接型颈动脉海绵窦瘘，无一例发生与护理相关的并发症。结论科学和规范的护理在外伤性直接型颈动脉海绵窦瘘的介入治疗中取得了良好效果，切实有效的护理措施对保证手术成功及促进患者的康复具有重要意义。

颈内动脉海绵窦瘘；可脱性球囊；栓塞；护理

颈动脉海绵窦瘘（carotid-cavernous fistula，CCF）是指颈动脉海绵窦段或其分支破裂，导致颈动脉与海绵窦之间形成的异常交通。按其引发原因可分为外伤性颈动脉海绵窦瘘（traumatic carotidcavernous fistula，TCCF）和自发性颈动脉海绵窦瘘（spontaneous carotid-cavernous fistula，SCCF），TCCF在颅脑外伤中的发生率为1%～2.5%［1］。本科室自2010年1月—2013年12月对18例外伤性直接型颈动脉海绵窦瘘患者行可脱性球囊栓塞治疗，取得了满意的效果，现将护理体会报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料

18例TCCF患者，男14例，女4例，年龄22～55岁，平均35.5岁。均有颅底骨折外伤史，其中车祸伤15例，砸伤1例，摔伤2例。18例患者均有持续性耳鸣，颅内血管性杂音，不同程度的球结膜充血、搏动性突眼；其中4例患侧动眼神经麻痹；3例视力下降；根据全脑血管造影结果，18例均为Barrow A型（颈内动脉与海绵窦之间直接交通）。

1.2 方法

患者取平卧位，双侧腹股沟常规消毒，利多卡因局麻后，经右侧股动脉Seldinger法穿刺插管，全身肝素化，行选择性颈内动脉造影，依据瘘口部位、大小、颅内外动脉侧支循环情况，选用合适的可脱性球囊，用等渗对比剂缓慢充盈球囊栓塞瘘口，一般采用1～3枚，至患者自觉颅内杂音消失，并且造影显示瘘口消失，再次脑血管造影确认栓塞成功后，拔出导管及导管鞘，穿刺处压迫20～30min。

2 结果

18例患者经介入栓塞治疗术前、术中和术后病房以及康复的流程化护理得以生存，症状多在2周内恢复正常，其中16例术后即刻造影显示瘘口完全闭塞，患侧颈内动脉通畅，颈内动脉及其分支恢复正常；2例颈内动脉闭塞，健侧血流代偿良好。随访6～12个月，均无复发。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理本组18例患者眼球突出，使外在形象改变。同时患者因有颅内血管杂音而影响休息与睡眠。其中3例患者出现视力下降，担心视力受损，出现失眠、情绪波动。护理人员针对患者的这种心理状态，告知颈动脉海绵窦瘘介入栓塞治疗的重要性和围手术期的注意事项，同时尽量减少检查中不必要的等待时间和移动患者，使患者尽早得到介入治疗［2］，缓解患者及其家属的焦虑和疑虑，取得他们的理解和配合。

3.1.2 完善术前辅助检查和术前准备完善血、尿常规、肝肾功能、电解质、出凝血时间、X线胸片、心电图等辅助检查，并询问有无药物过敏史，做好碘过敏试验，术前1 d备皮（双侧腹股沟与会阴部），注意保持皮肤完好无破损，以防感染。术前4～6 h禁食禁水，必要时适当给予降压药物和镇静剂。

3.1.3 眼部护理由于TCCF的动静脉短路，血液进入与海绵窦相通的眼静脉中，使眶内静脉压增高、眶内容物水肿，致使患者眼球突出、角膜暴露、活动受限、球结膜充血水肿、视神经乳头水肿或继发性视神经萎缩，最终导致视力下降、失明，故做好眼部护理尤为关键和重要。因此，每日晨起先用0.9%氯化钠溶液清洗，再用氯霉素眼药水滴眼，每6小时1次，每次1～2滴。夜间入睡前外涂红霉素眼膏。注意滴眼药水时，应使患者平卧，头略向后仰，将下眼睑向下拉，使药液完全滴入结膜囊内；因患者眼球突出，眼睑闭合不全，所以用凡士林纱布敷盖，以防发生角膜炎。

3.1.4 颈动脉压迫训练颈动脉压迫训练是为了促进患侧颈动脉对球囊栓塞术的耐受性，一旦在手术中阻断患侧入颅血供仍可通过健侧血供代偿，保证患侧大脑生理功能所必需的最低供血量，以防止偏瘫等后遗症［3］。方法：患者取仰卧位，用一侧拇指压迫患侧颈总动脉，同时另一侧食指触摸患侧颞浅动脉，若压迫时患者颅内血管杂音消失或减弱则说明压迫正确，一般第1次压迫时间为5～10min，逐渐延长到每次压迫20～30 min，每日2～3次，以不出现脑缺血症状为宜。本组5例患者因为颅内侧支循环差，刚开始压迫时出现头晕、恶心等颅内缺血表现，护理人员给予耐心解释，并针对性地将压迫时间由短至长，循序渐进，以提高手术的耐受性。3.2术中护理

3.2.1 术中配合术中必须准确记录肝素推注的起始时间和量以及间隔时间和追加量，术前和术中每小时监测活化蛋白酶时间（ACT），必要时追加肝素使ACT介于250～300 s，或术前的2～2.5倍［4］。3.2.2脑血管痉挛的预防脑血管痉挛为血管内栓塞常见并发症，发生率为13%，原因可能是由于导管或对比剂的刺激，术中反复多次插管造成机械刺激以及血管内皮损伤所引起。术中应密切观察神志、心率和血压的变化，每3～5分钟测量血压，必要时遵医嘱调节尼莫同的推注速度，使血压波动小于20 mmHg。如患者出现意识障碍，应及时报告医师给予处理，遵医嘱应用扩容、解痉治疗。

3.3 术后护理

术后除介入手术常规护理外尚须注意下列要点。

3.3.1 生命体征的观察心电监护重点以血压为主，同时注意观察神志、瞳孔及头疼、肢体活动的变化，以早期发现球囊泄漏、神经功能缺失、脑血管痉挛等并发症。

3.3.2 穿刺部位观察导管拔出后，穿刺点弹性绷带加压包扎，局部沙袋压迫6 h，穿刺侧下肢制动24 h，观察穿刺部位是否渗血和局部皮下血肿形成，每30分钟观察双侧足背动脉搏动强弱及双下肢末梢循环情况，以便及时发现可能出现的血管栓塞。

3.3.3饮食护理指导患者术后8 h进食半流质或清淡易消化的食物，避免进食产气多的食物，如甜食及奶制品。保持大便通畅，同时指导患者多饮水，以促进对比剂的排出。

3.4 并发症的观察及护理

3.4.1 球囊早期泄漏、移位或破裂患者术后需卧床休息1周，限制头部快速活动，避免剧烈咳嗽，打喷嚏，以防引起球囊移位。护理人员应严密观察患侧颅内杂音及突眼程度的变化。发现患者颅内杂音再次出现、突眼复发，提示有球囊移位、脱落或早期泄漏，应立即报告医师。

3.4.2 脑过度灌注综合征因脑组织已适应术前的低血流状态，术后血流恢复正常途径进入脑内，此时如果脑血管自动调节功能不良，可引起脑过度灌注，严重者导致脑组织水肿和出血［4］。术后要严密观察患者生命体征、瞳孔、肢体活动等情况，注意观察患者有无头痛、恶心、呕吐等颅内高压症状。对于高血压患者，应密切监测血压，将血压控制在基础血压的2/3水平。如发生颅内高压症状，遵医嘱应用20%甘露醇250m l快速静脉滴注以减轻脑水肿。必要时给予硝普钠，一般1～2 d患者可适应新的血流状态。

3.4.3 脑神经损伤本组1例患者术后第2天出现视物不清，考虑栓塞后同侧眼动脉血供不足所致，给予改善循环、营养神经等治疗后症状缓解。

3.4.4 穿刺部位血肿注意观察局部有无渗血及血肿的形成，对比观察双侧足背动脉的搏动情况及双下肢末梢循环情况，同时向患者讲解制动的重要性，以取得患者的配合。本组无一例发生穿刺部位血肿。

3.4.5 下肢动脉血栓形成术后24 h内每2小时观察一次穿刺点远端肢体动脉搏动、皮肤颜色、温度、感觉及运动功能，注意与对侧肢体做比较，如发现肢体苍白、冰冷、疼痛、足背动脉搏动减弱或消失，疑有血栓形成，立即报告医师，给予抗凝溶栓治疗。本组发生无一例发生。

3.5 康复指导

18例患者术后眼球症状多在2周内恢复正常，出院前向其介绍出院后注意事项，告知患者保持眼部清洁干燥，注意眼部卫生，每日按时滴眼药水及涂眼药膏，外出时戴墨镜，以防眼部感染，同时注意视力的改善。指导患者保持情绪稳定，生活要有规律，保证充足的睡眠，饮食上以高热量、高纤维、低盐为宜，保持大小便通畅、避免剧烈的运动，尤其是不能进行过度的头部运动。应坚持服药、定期复诊。术后本组患者无一例发生与护理相关的不良事件［5］。

4 小结

通过我们科学、规范和连续的护理，体会如下优势：①术前科学宣教，使患者家属和医生之间建立互信；②大大的节约了治疗前的等待时间，为患者的治疗争取了时间；③术中有效的配合手术，降低了不良事件的发生；④术后护理和康复训练同步进行，缩短了卧床的时间。在科学和规范的护理指导下，保证了患者治疗和康复的顺利进行，提高了治愈率，降低了并发症［6］。医疗市场的竞争促使医院为患者提供最好的服务，让患者高度满意，从而拓展医院的市场份额，有利于护理人员把握护理专业的本质和精髓，促进学科的发展，最终形成规范的护理队伍和流程［7］。从生理、心理、社会三个层面和规范的护理能提高抢救成功率及治愈率，降低病死率及致残率［8］。

［1］Tjoumakaris SI，Jabbour PM，Rosenwasser RH.Neuroendovascularmanagement of carotid cavernous fistulae［J］.Neurosurg Clin N Am，2009，20：447-452.

［2］Hedlund M，Ronne-Engstrom E，Ekselius L，et al.From monitoring physiological functions to using psychological strategies.Nurses’view of caring for the aneurysmal subarachnoid haemorrhage patient［J］.JClin Nurs，2008，17：403-411.

［3］马玉刚，毛燕君，袁亿里，等.弹簧圈闭塞颈内动脉治疗颅内巨大动脉瘤的护理［J］.介入放射学杂志，2010，19：151-153.

［4］汪沁芳，刘燕，李莉.1例外伤性颈内动脉海绵窦瘘栓塞治疗的护理［J］.现代护理，2005，11：241-242.

［5］何瑛，王庆华，许秀芳，等.介入治疗急症脑动脉瘤破裂出血的护理体会［J］.介入放射学杂志，2013，22：602-604.

［6］刘丽，张素琴，张莉华，等.外伤性颈内动脉海绵窦瘘介入治疗的护理［J］.蚌埠医学院学报，2009，34：175-176.

［7］李晓蓉，许秀芳，程永德.我国介入护理专科发展的现状与前景［J］.介入放射学杂志，2009，18：721-722.

［8］许秀芳，张秀美，丁玥.不断总结，深入研究，提高介入护理水平［J］.介入放射学杂志，2011，20：85-86.

Nursing care for patients receiving detachable balloon embolization for Barrow type A traum atic carotid cavernous fistulae

LI Yan，MOU Ling，GU Jian-ping，XU Xiu-fang.Department of Interventional Radiology，Affiliated Nanjing First Hospital，Nanjing Medical University，Nanjing，Jiangsu Province 210006，China

XU Xiu-fang，E-mail:jrfsxzz@163.com

Objectiveto summarize the nursing experience for patientswith Barrow type A traumatic carotid cavernous fistula（TCCF）receiving detachable balloon embolization therapy.MethodsA total of 18 patientswith TCCF（Barrow type A）were treated with detachable balloon embolization.The perioperative and in-operation nursing care measures were retrospectively analyzed，and their effectiveness was evaluated. Results All patients were successfully treated with detachable balloon embolization.The vascular murmur disappeared immediately after embolization.The fistula was obstructed in all 16 cases，while the internal carotid artery（ICA）remained totally open.No nursing-related complications occurred in all patients. Conclusion Strictly observing scientific and standard nursing care measures can definitely ensure a successful performance of endovascular intervention for traumatic carotid cavernous fistula，and the patients can achieve an excellent recovery as well.Besides，scientific and standard nursing care can effectively prevent the occurrence of complications.（J Intervent Radiol，2014，23：1011-1013）

carotid-cavernous fistula；detachable balloon；embolization；nursing care

R692.5

A

1008-794X（2014）-11-1011-03

2014-06-03）

（本文编辑：俞瑞纲）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.11.019

210006南京医科大学附属第一医院介入科（李燕、顾建平）；上海交通大学附属第六人民医院放射科介入病房（牟凌）；南京军区介入放射中心（许秀芳）

许秀芳E-mail：jrfsxzz@163.com