回旋手法结合经皮顶压撬拨复位在股骨粗隆部骨折微创治疗中的应用

陈夏平，吴天然，林江游

（泉州市正骨医院，福建泉州362000）

股骨粗隆部骨折常见于老年人损伤，我国已步入老年社会，发病率较高［1］。由于老年患者合并有较多内科基础疾病，给治疗和护理带来极大的挑战。综合分析病情，患者能耐受手术，伤前患肢有活动度，手术是临床上治疗的首选［2］。我科针对股骨粗隆部的解剖、生理特点，开展了闭合复位三针锁针支架外固定、股骨近端髓内钉内固定微创手术治疗，术中均采用回旋手法结合经皮顶压撬拨复位，取得满意的疗效，现报告如下。

1临床资料

自2009年1月至2013年6月共治疗Evans II型以上的股骨粗隆部骨折患者215例，其中男86例，女129例；年龄最小19岁，最大95岁，平均（71.5±2.2）岁；骨折按Evans分型：Ⅱ型53例，Ⅲ型92例，Ⅳ型28例，V型42例；行三针锁针外支架治疗72例，股骨近端髓内钉内固定143例；152例合并有心血管疾病、呼吸系统疾病、糖尿病、高血压病、肝硬化、脑血栓或老年痴呆症等。

2 治疗方法

2.1 复位治疗采用硬腰联合麻醉、神经阻滞加静脉或全身麻醉，患者取仰卧位，回旋手法复位骨折端［3］。助手双手固定髂嵴，术者一手握住患肢小腿部，另一手肘关节绕过患膝关节后侧，提拉膝关节向前，予顺势牵引骨折端，纠正短缩；牵引下渐外旋患肢，并屈髋至90°，使远折端靠住近折端；在持续牵引、稍内旋下渐伸直患肢。保持牵引下，将双下肢置于牵引支架上，患肢保持中立位下进行持续牵引，以维持复位并纠正颈干角。透视证实骨折端位线良好，接着进行相应的三针锁针外支架固定术或股骨近端髓内钉系统内固定术。若透视仍有遗留不同方向的移位、成角，可在术区常规消毒、铺巾后，分别再用端提挤按手法纠正残存的移位；或在透视导引下，利用直径4.0 mm克氏针、骨拨分别经皮在外侧、前侧顶压，纠正向外侧方移位、向前成角；或骨拨经皮撬拨纠正向后成角或向内侧方移位；闭合复位失败者改有限切开复位，粉碎严重者可导入钢丝捆扎环抱复位。

2.2 三针锁针外支架固定术复位完毕后在患肢大转子外侧分别沿抗压力骨小梁力线走行方向呈与骨干130°、沿抗张力骨小梁力线走行方向呈与骨干100°各经皮钻入1枚直径3.5 mm克氏针［4］，至股骨头关节面下0.5 cm止。解除患肢牵引，一助手维持牵引复位，并将患肢屈膝90°，在股骨中下段外侧作一长1 cm纵行切口，“十”字型切开阔筋膜，钝性分离至股骨干，钻孔后拧入1枚直径5.0 mm自攻支架螺钉，再将患肢放回牵引床上，安装外支架。

2.3股骨近端髓内钉系统内固定术复位完毕后在大转子顶端以上5～10 cm范围内作一长3～5 cm的外侧切口，触到大转子顶点或稍偏外侧作为进针点，插入导针。沿导针充分扩髓，轻轻旋入股骨近端髓内钉或用锤子轻轻敲击，根据经过主钉打入股骨头内的螺旋刀片或螺钉位置调整主钉的插入深度，螺旋刀片或双钉的主钉应位于股骨颈的中下半部分，主钉位置满意后，利用侧方瞄准器，透视导引下沿导针经皮向股骨颈拧入长短合适的螺旋刀片或螺钉，然后经皮打入远端锁定螺钉。

2.4 术后治疗术后均中药3期辨证施治，早期治以活血化瘀、行气消肿止痛为主，予本院自制药竭七胶囊；中后期治以接骨续损或补肝肾强筋壮骨为主，予本院自制药正骨丸，或老年人予益肾骨康丸。应用低分子肝素钠或辨证使用补阳还五汤预防下肢深静脉血栓形成［5］。老年患者常规抗骨质疏松治疗及预防肺部感染。患肢足背予足底静脉泵治疗促进静脉回流。指导患肢踝关节的背伸及跖屈功能训练，股四头肌舒缩活动，并配合膝关节被动训练仪（CPM）进行患膝功能训练。三针锁针外支架固定术后14 d及股骨近端髓内钉术后2～4周左右指导其扶助行器下地部分负重行走，2～3个月后完全负重行走。定期拍片复查，骨折临床愈合后，予拆除外支架；骨性愈合后选择性去除内固定物。

3 治疗结果

对215例股骨粗隆部骨折微创治疗患者，我们利用回旋正骨手法配合器械经皮顶压撬拨闭合复位，成功闭合复位197例，闭合复位失败改有限切开复位或钢丝环抱复位18例，闭合复位成功率91.63%。手术时间25～100 min，平均42 min；术中出血20～400 mL，平均80 mL。术后摄片全部显示骨折复位良好。

4 讨论

4.1 回旋手法复位股骨粗隆部骨折后，近折端由于髂腰肌、臀中小肌、外旋肌（梨状肌、孖上肌、闭孔内肌、孖下肌、股方肌）的牵拉，使骨折端出现向前、外展、外旋移位，骨折线越低，在加大牵引下其近折端这种移位的趋势就越明显；而远折端由于内收肌群、前侧股四头肌的作用下内收、短缩、向后移位明显，颈干角变小［2］。根据逆循骨折移位路线及远端就近端原则，我们采用类似髋关节脱位的回旋手法，能够使大部分Evans II型、III型、IV型及部分V型病例闭合复位成功。

4.2 经皮克氏针骨拨顶压复位粗隆部骨折经回旋手法复位、牵引复位后最常见的是遗留向外侧方移位及向前成角，特别是EvansV型病例更常见，而向后移位、成角较少见。克氏针骨拨经皮顶压能有效纠正侧方及成角移位，特别是肌肉发达、肥胖患者，弥补手法复位的不足。但部分重度骨质疏松患者，由于骨质疏松，利用克氏针顶压时，克氏针尖头容易穿透骨质，出现顶压力量不足、顶压失效，可改用钝头的小骨拨顶压。在前侧顶压时，注意先在前外侧进针或插入骨拨，顶压到股骨前内侧骨质后，在透视导引下再紧贴骨质往粗隆部骨折端滑移，确认顶压在骨质及骨折端前侧，再施加顶压力量。操作时动作宜轻柔，忌暴力，注意避免盲目在股骨内侧穿插及顶压，以防止损伤内侧的股神经及股动静脉血管。

4.3 骨拨撬拨复位对Pauwel角＞70°且粉碎性的顺粗隆间骨折患者，骨折端极不稳定，部分在回旋手法复位、上牵引支架持续牵引后易出现骨折端过牵，出现近折端向内、向后移位，颈干角变大。这种情况再次用回旋手法复位骨折端成功率极低；克氏针撬拨力量不足，易出现折弯。此时可采用骨拨经皮撬拨复位。操作时注意在骨折端前外侧经皮伸入骨拨，在透视导引下顺颈干角方向滑行，滑移至近折端内后侧，以前内侧肌肉软组织为支点，撬拨复位骨折端，复位良好后可经皮紧贴前侧骨质钻入1枚克氏针临时固定，或由助手手握骨拨在持续撬拨状态下维持复位，以继续下一步微创手术治疗操作。对于向后移位或向后成角明显者，无法从骨折端前外侧撬拨复位成功，可考虑经大转子近端取小切口或经股骨近端髓内钉内固定系统的入钉点切口，经皮插入骨拨至骨折端后侧，利用后侧肌肉软组织为支点，在透视导引下撬拨复位，纠正向后移位或成角，复位成功后也可紧贴后侧骨质经皮钻入1枚克氏针临时固定。在后侧撬拨时注意勿使骨拨过度向内滑移，以免损伤坐骨神经。

4.4 有限切开复位或钢丝环抱复位对部分闭合复位失败患者，特别是EvansV型、高龄粉碎骨折患者，为节省手术时间，可不必反复手法复位或经皮顶压撬拨复位，可当机立断在骨折端外侧取小切口，经切口用手指触摸骨折端情况，直接手法复位骨折端，或再借助克氏针、骨拨顶压撬拨复位。部分EvansV型粉碎性骨折患者，在大力牵引下骨折端易向前、向外成角旋转移位，颈干角变小，即使在切开复位或上完固定系统后也难维持有效复位。此时可经骨折端小切口，利用“C”型钢丝导向器导入直径1.0 mm钢丝，利用钢丝环抱捆扎复位固定，可同时增加固定的可靠性。

［1］ 冯涛，赵宝林，张树全，等.高龄粗隆间骨折的治疗进展［J］.中国老年学杂志，2012，32（1）：218-220.

［2］ 王亦璁.骨与关节损伤［M］.4版.北京：人民卫生出版社，2007.

［3］ 周文敏，陈勉，林熙文.林如高正骨经验治疗股骨粗隆部骨折177例［J］.福建中医药，2007，38（4）：21-22.

［4］ 吴天然，李铭雄，苏源冰.闭合复位经皮三针锁针外支架固定术治疗老年股骨粗隆间骨折89例体会［J］.现代临床医学，2011，37（4）：282-283.

［5］ 肖义陂，许振波，胡敦祥，等.补阳还五汤为主治疗高龄患者股骨粗隆间骨折术后肿胀70例［J］.江西中医学院学报，2013，25（1）：41-42.