卡贝缩宫素对阴道分娩产后出血的预防作用

仇 艺 谢 涵△

(同济大学医学院附属第一妇婴保健院产科 上海 200040)

卡贝缩宫素对阴道分娩产后出血的预防作用

仇 艺 谢 涵△

(同济大学医学院附属第一妇婴保健院产科 上海 200040)

目的观察卡贝缩宫素预防具有产后宫缩乏力高危因素产妇经阴道分娩产后出血的临床效果。方法选择具有产后宫缩乏力高危因素的产妇200例,随机配对分为对照组和实验组,各100例。对照组在胎儿娩出后常规肌注缩宫素,实验组在胎儿娩出后静脉注射卡贝缩宫素。比较两组产后2 h内出血量、宫缩效果、生命体征及额外干预。结果实验组产后2 h内出血量明显低于对照组,宫缩效果较对照组良好,需要的额外干预措施明显低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。结论对具有产后宫缩乏力高危因素的产妇,直接预防性给予卡贝缩宫素可有效加强宫缩,减少产后出血量。

产后出血； 缩宫素； 卡贝缩宫素； 宫缩乏力

产后出血是产科临床常见的并发症之一,发病率占分娩总数的2%～3%,居我国孕产妇死亡的四大病因之首［1］。绝大部分产后出血发生在产后2 h内,主要原因为子宫收缩乏力。目前国内外有多种治疗产后宫缩乏力的药物及特殊术式,但产后出血的发病率和死亡率仍居高不下。因此,与治疗相比,采取更积极的预防措施来减少产后子宫收缩乏力的发生,是控制及降低产后出血的发病率和死亡率、提高产科医疗护理质量的关键。

对于阴道分娩的产妇,国内目前普遍采用产后肌注缩宫素促进子宫收缩,减少产后出血的发生。但我们发现具有宫缩乏力高危因素的群体,产后常规肌注催产素往往效果不佳,产后出血的发生率明显高于普通孕产妇,常常需要使用更多药物等特殊处理,使患者的创伤增大,且消耗医疗资源。卡贝缩宫素作为一种有效的促宫缩药物,目前已常规用于剖宫产术后宫缩乏力的预防和治疗,但在阴道分娩后宫缩乏力的预防和治疗方面缺乏指南性质的推荐用法和建议。为了证实卡贝缩宫素对阴道分娩后宫缩乏力的作用,以更好地预防宫缩乏力导致的产后出血,本工作选择200例阴道分娩且具有产后宫缩乏力高危因素的产妇进行研究,发现与常规使用的缩宫素相比,预防性使用卡贝缩宫素可有效减少产后出血量。

资料和方法

研究对象选择2012年1月至10月于同济大

学医学院附属第一妇婴保健院产房经阴道分娩的、具有产后宫缩乏力高危因素的产妇200例。其中临产后曾使用镇静剂14例、产程过快16例、产程延长18例、边缘性前置胎盘16例、产前发热8例、合并子宫肌瘤12例、合并妊娠期糖尿病22例、产前B超估测胎儿体重＞4 000 g 18例、羊水过多20例、瘢痕子宫8例、高龄初产14例、经产妇20例、双胎妊娠8例和严重贫血6例。所有研究对象均为足月妊娠,且无心血管、脑、肝、肾等重大系统并发症或合并症,产前查血小板及凝血时间正常,对卡贝缩宫素无过敏反应。采用随机区组/配伍组设计方法,将200例产妇按不同高危因素分成不同区组,再分别将各区组内的实验对象随机分成对照组及实验组,每组100例。两组高危因素、年龄、孕周等条件差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

给药方法对照组产妇于胎儿娩出后立即臀部肌肉注射缩宫素20 U；实验组产妇于胎儿娩出后立即静脉注射卡贝缩宫素100μg。

观察指标(1)产后出血量(容积法)：将有容积刻度的积血盘置于产妇会阴收集阴道出血；称量法为：(分娩后垫巾重量-分娩前垫巾重量)/1.05。取两种方法之均值(去除羊水量)。(2)根据宫底位置及宫体硬度评价子宫收缩效果：产后宫底降至脐下、宫体触及坚硬者为良好；子宫轮廓触不清、触之柔软,或按摩时宫体变硬,停止后变软者为差［2］。(3)生命体征：产时及产后2 h内监测心率、血压、呼吸及血氧饱和度。(4)额外干预：产后2 h内需要的额外干预包括按摩子宫、冰袋外敷、多次缩宫素、欣母沛等药物的使用等。(5)血常规指标：两组产妇入院时及产后第2天均常规检查血常规指标,主要观察外周血红细胞和血红蛋白的变化。

统计学处理采用SPSS 17.0进行数据处理和分析,计数资料采用χ2检验,计量资料以x—±s表示,两组间均值比较采用t检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

分娩及产后2h出血量比较实验组阴道出血量为(195.5±60.8)mL,明显低于对照组(257.6± 80.8)mL,差异具有显著统计学意义(P＜0.001)。

子宫收缩的情况实验组子宫收缩良好,占94%,显著优于对照组的85%,两组比较有差异(P =0.04,表1)。

生命体征比较两组产妇产时、产后2 h内心率、血压、呼吸及血氧饱和度差异均无统计学意义(P＞0.05,表1)。

需要额外干预情况实验组产妇产后2 h内额外干预率为16%,其中予以子宫按摩/冰袋外敷的10例,予以子宫按摩/冰袋外敷+欣母沛的6例；对照组产妇产后2 h内额外干预率为31%,其中予以子宫按摩/冰袋外敷的9例,予以子宫按摩/冰袋外敷+多次缩宫素的有12例,予以子宫按摩/冰袋外敷+卡贝缩宫素/欣母沛的有10例。两组额外干预差异具有统计学意义(P=0.01,表1)。

产前和产后2天血常规变化相对于对照组,实验组外周血红细胞及血红蛋白的变化较小,但两组的差异无有统计学意义(P＞0.05,表1)。

不良反应实验组偶有轻微的面红、发热、恶心、呕吐和低血压等不良反应,但持续时间短,症状轻,无需特别处理。

讨 论

促进子宫收缩是降低产后出血发生率的关键

据统计,我国至少有2%～3%的分娩可能发生产后出血,其中绝大部分在产后2 h之内出现。子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍等是引起产后出血的主要因素,其中子宫收缩乏力最为常见,占70%以上［1］。因此,预防产后子宫收缩乏力,控制和减少产后2 h内阴道出血量,是降低产后出血发病率及死亡率的关键。研究提示,导致产后宫缩乏力的常见高危因素有：全身因素、产科因素和子宫因素,包括临产后使用镇静剂、麻醉剂或宫缩抑制剂,产程延长或过快、前置胎盘、严重贫血、宫腔感染、子宫肌瘤、巨大胎儿、多胎妊娠、羊水过多、瘢痕子宫和产次过多等。具有以上这些高危因素的孕产妇极易因产后宫缩乏力导致产后出血,若能对这部分孕产妇采取有效的预防措施,将对减少产后出血的发生起到事半功倍的效果。

卡贝缩宫素可有效促进子宫收缩、减少阴道出血量产后出血药物治疗主要有缩宫索、麦角新碱和前列腺素。缩宫素是目前预防和治疗产后出血的常规药物,其作用快,但在体内很快被胎盘产生的缩宫素酶及肝、肾、肠等灭活并清除,半衰期短［2］。此外,缩宫素仅能刺激子宫上段收缩,而且一旦受体位点饱和,增加药物剂量将不起作用。麦角新碱在使子宫收缩的同时也使血管平滑肌收缩,因此高血压的发生增加。欣母沛可以增加子宫平滑肌张力,止血效果好,但其相对昂贵,且有腹泻、腹痛等不良反应,也影响了它的广泛使用。

卡贝缩宫素是一种人工合成的多肽类激素,通过与子宫平滑肌的缩宫素受体结合,引起子宫肌肉的强直性收缩,压迫子宫肌层内的血管,达到止血的目的。大量研究证实,注射卡贝缩宫素后,子宫可在短时间内迅速有效地收缩,其收缩频率与幅度均优于缩宫素［3］。卡贝缩宫素属于长效缩宫素,其清除半衰期为(41.0±11.9)min,较缩宫素长4～10倍。单次静脉注射卡贝缩宫素100μg可以保持子宫收缩(60±18)min,至少与连续16 h静脉滴注缩宫素的效果相当,可以有效减少产后2 h内发生的阴道出血［4-5］。我们的研究也证实,与常规使用缩宫素相比,产后使用卡贝缩宫素可以有效促进子宫收缩,抑制产后2 h的阴道出血,减少了产后额外干预率和产后出血发生率。

对高危产妇预防性使用卡贝缩宫素可有效减少产后出血量由于缩宫素价格低廉,作用效果快,目前多数医院在分娩后常规使用以加强宫缩。然而,如果产妇存在可能导致产后宫缩乏力的高危因素时,其产后出血的发生率大幅度升高。若仍按常规使用缩宫素,可能难以及时控制产后阴道出血量,需要后续的额外干预措施,如按摩子宫、冰袋外敷、重复使用缩宫素、卡贝缩宫素、欣母沛等其他药物,甚至输血、手术止血和切除子宫等,严重影响产妇的安全和恢复,同时造成医疗成本的提高和医疗护理资源的浪费。

研究发现,产后静脉滴注缩宫素的同时静脉注射,或子宫肌层、臀部肌内注射卡贝缩宫素,均可有效预防产后出血量［6］。剖宫产术后,使用卡贝缩宫素联合缩宫素可加强子宫收缩,减少剖宫产术后出血量［7-8］,其效果甚至优于欣母沛［9］。而对于具有瘢痕子宫［10］、前置胎盘［11］等产后出血高危因素的产妇,卡贝缩宫素能有效预防产后出血的发生［12］。因此,目前普遍认为：卡贝缩宫素止血效果明显优于缩宫素,但因成本较缩宫素高,一般在明确宫缩乏力或缩宫素止血效果不佳时才使用。然而产后出血患者可能因前期缩宫素的重复使用,使得体内缩宫素受体位点被消耗,其后再给予卡贝缩宫素的止血效果与产后直接给予卡贝缩宫素相比明显下降。这一点在我们的研究中得到了证实：具有产后宫缩乏力高危因素的产妇,胎儿分娩后直接使用卡贝缩宫素,可以明显加强子宫收缩,减少产后出血量,减少后续所需的额外干预措施；而常规使用缩宫素,则可能发生子宫收缩不佳,产后出血增多,在采用进一步物理、药物等额外干预措施后,出血量仍较直接使用卡贝缩宫素者为多。本研究结果提示,具有产后宫缩乏力高危因素的产妇,应预防性使用卡贝缩宫素,减少出血机会。此外,研究中我们还发现：相较于对照组,实验组产妇的外周血红细胞及血红蛋白等指标的变化较小,但其变化及两组产妇的生命体征差异并无统计学意义,这可能与我院产科的接生技术和护理水平密切相关,对产后出血增多的产妇均采取了积极的干预和处理,抑制了出血量的进一步增加,维持了生命体征的平稳。

阴道分娩后使用卡贝缩宫素安全方便目前,卡贝缩宫素已广泛使用于硬膜外或腰麻下剖宫产术后,以预防子宫收缩乏力和产后出血；而经阴道分娩后给予卡贝缩宫素的治疗还无临床大样本的研究和应用指南,其剂量尚未明确。近年来,已有医院先后在阴道分娩后选择性使用卡贝缩宫素,取得了理想的疗效,为卡贝缩宫素应用于阴道分娩提供了坚实的临床依据。我们的研究小组在具有产后出血高危因素的产妇中预防性使用常规剂量的卡贝缩宫素,也达到了满意的效果。实验组偶有轻微的面红、发热、恶心、呕吐、低血压等不良反应,但持续时间短、症状轻,无需特别处理,支持了卡贝缩宫素在阴道分娩后能安全使用的观点。具有产后出血高危因素的患者,可在静脉推注卡贝缩宫素之前,直接建立静脉通路,以便必要时给药,确保后续治疗的可执行性,同时也可减少多次反复肌注催产素给患者带来的痛苦,提高患者的依从性。因此,我们认为,阴道分娩后使用卡贝缩宫素安全、方便。

综上所述,我们建议：具有产后宫缩乏力高危因素的孕产妇,应将卡贝缩宫素作为产后的常规用药,避免重复、无效使用缩宫素,消耗缩宫素受体位点。一旦胎儿娩出,应立即直接给予卡贝缩宫素加强宫缩,减少产后出血量,以减少医疗成本和医护资源的浪费,同时更好地促进产妇的产后恢复。目前的具体使用方法参照其在剖宫产术中的使用,推荐在胎儿娩出后立即静脉注射卡贝缩宫素100μg。该剂量是否可以进一步优化还需要临床更大样本的实验和验证,这也是我们下一步工作的目标。

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The effect of carbetocin on preventing postpartum hemorrhage in vaginal delivery

QIU Yi,XIE Han△
(Departmengt of Obstetrics,Shanghai First Maternity and Infant Hosipital,Tongji University School of Medicine,Shanghai 200040,Chian)

Objective To observe the effect of carbetocin on preventing postpartum hemorrhage in vaginal delivery with risk factors of uterine atony.MethodsTwo hundred cases,with high risk factors of uterine atony,were randomly divided into experimental group and control group(100 for each).After fetal disengagement,the patients in the control group were treated with oxytocin；the patients in the experimental group were treated with carbetocin.Then the bleeding in 2 hours after delivery,uterine contraction effect,life signs and additional intervention were compared between the two groups.ResultsCompared with control group,the bleeding in the experimental group were lower,the uterine contraction effect were better,and the need of additional intervention were less.The difference were statistically significant(P＜0.05).ConclusionsThe effect of carbetocin in preventing postpartum hemorrhage of vaginal delivery with risk factors of uterine atony is obvious.

postpartum hemorrhage； oxytocin； carbetocin； uterine atony

R714.41+1

B

10.3969/j.issn.1672-8467.2014.01.017

2013-04-19；编辑：沈玲)

中央高校基本科研业务费专项资金(2011KJ004)；国家自然科学基金(81200443)

△Corresponding author E-mail：hemoglobin@163.com

*This work was supported by the National Natural Science Foundation of China(81200443)and Fundamental Research Funds for the Central Universities(2011KJ004).