4例胎盘部位超常反应导致产后出血的临床分析

郝丽萍

(晋中市第二人民医院，山西太谷 030800)

胎盘部位超常反应(exaggerated placental site，EPS)指的是在胎盘附着部位组织的过度反应性良性病变。EPS是一种较少见的与妊娠有关的滋养叶细胞病变，是一种良性非肿瘤性病变，常导致产后大出血。WHO在1991年将胎盘部位超常反应归于滋养细胞疾病［1］。目前针对该病的诊断国内外均无统一标准，导致临床妇产科医生对该病没有明确的认识，而误诊为炎症或肿瘤。EPS在临床上的重要性在于其常导致产后大出血，从而对患者的生命安全造成危害［2］。本资料对山西省晋中市第二人民医院2011年收治的4例胎盘部位超常反应导致产后出血患者的临床资料进行分析，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组4例均为山西省晋中市第二人民医院收治的胎盘部位超常反应导致产后出血的患者，年龄21～36岁，平均年龄28.8岁。1例为首次妊娠，3例为2次以上妊娠。既往史健康，无其他合并症。发病时间为产后20 h内。

1.2 临床症状及处理

4例患者中，1例自愿要求剖宫产术;2例存在产程异常，具有产科手术指征，在征得患者及家属同意后行子宫下段剖宫产手术;1例系早产经阴道分娩。3例剖宫产患者术后恢复较差，存在子宫收缩乏力症状，且发生大量出血，给予按摩子宫、缩宫素对症及卡前列氨丁三醇注射液注射、卡前列甲酯栓肛塞、常规的宫腔填塞等方法进行治疗，但治疗效果较差，对子宫采用“8”字缝扎、背带式缝合等方法进行治疗后，子宫收缩极差，产后出血难以控制，出血量为2 000～3 000 mL。最终1例行子宫全切除术;2例行子宫次全切除术;另1例早产经阴道分娩后18 h发生阴道大量出血，查体:子宫无轮廓，质软，软产道无活动性出血，经上述积极保守治疗后，子宫收缩乏力无明显改善，出血量为2 500 mL，最终行子宫次全切除术。

1.3 病理诊断

1.3.1 大体病理 术中取患者子宫标本送病理科观察，病理标本显示子宫内膜增生僵硬，表面粗糙，宫壁厚4～5 cm，3例标本观察到扩张、形状不一的血管裂隙，4例标本能够在扩张的血管表面发现血栓颗粒，全部标本均无肿瘤病灶，未在子宫标本中发现胎盘组织。

1.3.2 镜检 镜检观察到子宫内膜及血管、平滑肌周围有滋养叶细胞浸润，浸润形状不一，多为岛状、片状呈分散状分布，部分血管壁能清晰看到侵蚀，且镜下血管充血扩张明显，滋养叶细胞多为中间型滋养细胞(IT)，细胞体积大，镜下多见单核、卵圆形细胞核，染色质为细颗粒状，并能在其中发现核仁，细胞质丰富，多角形或呈圆形多见。也有不明确的异性巨核细胞或滋养细胞(CST)的良性浸润，为梭形、细胞多核，并伴有淋巴细胞的灶性浸润，原有胎盘部位的结构特点部分保持。镜检IT显示其表现为人胎盘催乳素(HPL)免疫组化染色和广谱细胞角蛋白(CK)呈阳性。

2 结果

4位患者均确诊并给予手术治疗，并在术后按照临床治疗规范进行输血、补液和预防感染治疗。4例患者全部恢复较好，痊愈出院，平均住院时间为12.5 d。1年后对患者进行随访复查，均无异常情况出现。治疗情况见表1。

表1 4例患者的主要病情及预后

3 讨论

正常情况下IT是由绒毛外滋养层和绒毛滋养层分化而来的，均由胚胎早期的绒毛前滋养层分化而成。正常妊娠时，母体胎儿的循环是由中间滋养细胞浸润胎盘形成的螺旋动脉和蜕膜建立而来。而一旦中间滋养细胞过度增殖、浸润，就会导致正常胎盘异常反应加剧，这种病理变化就是EPS。如何鉴别胎盘部位反应(PS)、胎盘部位滋养细胞肿瘤(PSTT)及EPS就有相当大的迷惑性，产生误诊的可能性也大大提高。因此要以用形态学结合免疫组化的方式对其进行鉴别诊断。PS滋养细胞散在，增生不明显，以合体细胞为主，EPS滋养细胞较多，以IT为主。EPS保持原有胎盘床特点，组织图像表现多样化，可见绒毛组织，常伴有合体滋养叶细胞;PSTT缺乏该特点，组织图像相对单一，无绒毛组织，极少见到合体滋养叶细胞;EPS中，IT多呈条索状分布，很少形成团块;PSTT则细胞密集，多呈团块状分布;EPS组织一般无核分裂现象，细胞无或轻度异型;PSTT常见核分裂，细胞多有异型;EPS在肌层中浸润范围局限且表浅，多浸润蜕膜下的浅肌层;PSTT浸润范围广程度深，多浸润到深肌层或浆膜层，并常在肌层形成结节团块。鉴于人胎盘催乳素(HPL)在EPS中呈强阳性表达，将HPL作为首要抗体进行鉴别IT的指标。产妇在经历正常妊娠、流产、葡萄胎时均有可能发生EPS，最常见的临床并发症为产后大出血，其主要的原因为:子宫肌层被大量IT浸润，从而导致纤维素样物质大量沉积，使肌纤维产生分离，因此而对平滑肌的收缩和血管复旧产生较大的影响。此外大量浸润的淋巴细胞也会对手术产生严重的不良后果，使出血的可能性大大增高。子宫有较多的侧支循环，而妊娠期的子宫血供丰富，所以一旦出血就会是大量的。一般的止血方式，治疗效果较差，手术中遇到大量出血时会选择子宫全切除术或子宫次全切除术进行止血。本资料中1例采取子宫全切术，3例采取子宫次全切除术，4例患者经有效治疗后均痊愈出院，因此ESP的最佳治疗方式是手术治疗。但由于术后会对患者以后的生育和生活情况产生较大的影响，手术前要全面评估患者情况，及时与患者家属沟通，严格执行手术知情同意制度，保障患者的生命安全和其他权益。术后对患者的心理治疗也是十分必要的。在救治患者生命的同时，使患者生活质量得到提高。作为医务工作者，过硬的技术水平、严格的操作规范是必不可少的，但治病救人的同时也要加强自身保护，将医疗行为对患者及医务人员的伤害降到最低。

［1］ 王 勇，杨风桢，刘红玲，等.超常胎盘部位反应六例分析［J］.华北国防医药，2009，21(5):47-48.

［2］ 刘淑巧，赵连成.超常胎盘部位反应9例诊断治疗分析及临床伦理［J］.中国医学伦理学，2008，21(3):107-108.