影响脊柱转移性肿瘤患者生存的因素分析

吴 强，钟学仁，席新华，包拥政，胡孔和，朱文刚，莫世赞，徐锦明

影响脊柱转移性肿瘤患者生存的因素分析

吴 强，钟学仁，席新华，包拥政，胡孔和，朱文刚，莫世赞，徐锦明

目的探讨影响脊柱转移性肿瘤患者生存的相关因素。方法收集2011年1月至2013年3月粤北人民医院和李嘉诚基金会宁养院226例脊柱转移性肿瘤患者的临床资料，采用Kaplan-meier法进行生存分析，调查性别、家庭人均收入情况、是否吸烟、单/多发椎体转移、是否合并其他部位转移、治疗状况等11项临床指标与患者生存的关系，采用COX风险回归模型进行多因素分析，筛选影响生存的主要相关因素。结果226例脊柱转移性肿瘤患者3、6、12、18个月的生存率分别为81.9%、75.7%、69.5%、65.9%；家庭人均月收入、是否吸烟、椎体转移数量、是否合并其他部位转移、是否治疗、对肿瘤的态度等6个变量与患者生存期存在相关关系（P＜0.05）；是否吸烟、椎体转移数量、是否治疗以及对肿瘤的态度是影响脊柱转移性肿瘤患者生存的独立危险因素。结论吸烟、治疗状况，椎体转移数量以及对肿瘤的态度等对脊柱转移性肿瘤患者生存有重要影响，可以作为预后指标来指导临床治疗。

脊椎肿瘤；肿瘤转移；预后；存活率；因素分析，统计学；吸烟；治疗状况；适应，心理学

癌症是危及人类生命的主要原因之一。据报道，50%～85%的中晚期癌症患者会发生骨转移[1]，脊柱是最为常见的骨转移部位。转移瘤破坏脊柱骨质，造成椎体塌陷、不稳及脊髓神经受压，导致顽固性疼痛、脊髓神经功能障碍甚至瘫痪，严重影响患者的生存质量及远期生存率[2-3]。本研究对226例脊柱转移性肿瘤患者的预后因素进行分析，探讨影响患者生存的高危因素，为判断预后及指导个体化综合治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：经全身骨扫描、MRI及PET/CT、病理活检等检查方法，结合相关临床症状诊断为脊柱转移性肿瘤；患者及其家属签署知情同意书。排除标准：原发性脊柱肿瘤。

以2011年1月至2013年3月在粤北人民医院住院及李嘉诚基金会宁养院随访的226例脊柱转移性肿瘤患者作为研究对象，其中男135例，女91例；年龄22～88岁，平均年龄59.6岁。其中最常见的是肺癌（102例）和鼻咽癌（24例），其余依次为胃癌、结直肠癌、肝癌、乳腺癌、前列腺癌、食管癌等。患者一般资料见表1。

1.2 研究方法

应用粤北人民医院病案室病例数据管理系统，按照国际疾病分类ICD-10检索并筛选出符合条件的病例，查阅原始资料。采用流行病学调查方法，制定统一的调查问卷，主要内容包括患者姓名、性别、年龄、地址、既往史、个人史、家族史、致癌因素接触史、原发病灶、脊柱转移部位及数量、是否合并其他部位转移、合并症及患者对疾病的态度等项目。通过查阅住院病历、面询、电话随访和走访等方式向患者本人及/或亲属逐例进行调查，并由调查人员填写调查问卷。

表1 不同原发病灶脊柱转移瘤死亡患者的中位生存期

1.3 调查质量控制方法

设计调查方案，制定统一的调查问卷，强化调查员培训并设立质控员，建立平行数据库，以保证资料的真实性和完整性，采用标准化、分层分析和多因素分析方法对偏倚进行分析和控制。

1.4 研究指标

以首次诊断为脊柱转移瘤的时间为起始事件，以死亡时间为终点事件。已死亡并且有明确的生存时间以状态1标识，未死亡及随访丢失的以状态0标识。对可能影响预后的临床指标，如性别、家庭人均月收入、致癌危险因素、椎体转移数量、其他部位转移情况、治疗状况、合并症及对肿瘤的态度等分别进行分组赋值（表2）。

1.5 统计学方法

应用SPSS 19.0统计软件进行分析，采用Kaplan-meier生存分析检验筛选与预后相关的临床资料；将单因素分析结果中有统计学差异的影响因素纳入多因素COX比例风险回归模式，分析筛选出影响预后的相关因素；P＜0.05为差异有统计学意义。

表2 脊柱转移性肿瘤患者死亡危险因素的单因素分析结果

2 结果

2.1 中位生存期及死亡分布情况

226 例病例中77例在调查期间死亡。患者3、6、12、18个月生存率分别为81.9%、75.7%、69.5%、65.9%，整体中位生存期24个月。如表1所示，结直肠癌和前列腺癌来源的脊柱转移瘤患者中位生存期较短，恶性程度高，预后较差；肺癌和肝癌来源的脊柱转移瘤患者中位生存期次之；鼻咽癌、胃癌、乳腺癌、食管癌来源的脊柱转移瘤患者中位生存期较长。

2.2 死亡危险因素的单因素分析

Kaplan-Meier生存分析结果表明，家庭人均月收入、是否治疗、是否合并其他部位转移、是否吸烟、椎体转移数量、对肿瘤的态度等6个变量与患者生存期相关（P＜0.05），见表2。

2.3 死亡危险因素的COX多因素分析

治疗、吸烟状况，椎体转移数量以及患者对肿瘤的态度是影响脊柱转移性肿瘤预后的独立危险因素，见表3。其中脊柱多发椎体转移的死亡风险为脊柱单发椎体转移患者的2.609倍；吸烟组的脊柱转移瘤患者发生死亡的风险是不吸烟组的1.792倍；对肿瘤治疗抱有积极态度的患者生存率明显高于否认态度组，死亡风险为否认态度患者的0.276倍；治疗组患者的死亡风险是未治疗组的0.494倍。

3 讨论

脊柱转移性肿瘤是严重危害人类健康的疾患之一，具有较高的致残率和死亡率[4]。研究该肿瘤的流行病学特征，了解影响患者生存的相关因素，对制定治疗方案、准确判断预后有重要意义。

3.1 脊柱转移肿瘤中位生存期

本组226例脊柱转移肿瘤患者的整体中位生存期为24个月，与国内郑伟等[5]的报道结果（28.4个月）相似。从转移肿瘤的原发病灶来看，曹卫国等[6]报道91例脊柱转移瘤中乳腺癌和泌尿系肿瘤中位生存期较长；而本组以鼻咽癌、胃癌、乳腺癌、食管癌来源的脊柱转移肿瘤预后较好，中位生存期较长。推测上述结果的差异主要与不同地域、不同种族恶性肿瘤发病率差异较大有关，在广东地区，食管癌、胃癌、鼻咽癌均属高发，死亡率位居前五[7]。

3.2 影响脊柱转移肿瘤生存因素分析的现状

目前脊柱转移性肿瘤患者生存期因素的评估研究主要从分子生物学检测、评分系统评估等方面着手。杨兴海[8]认为PTEN、CD44v6、CPN表达是影响脊柱转移性肿瘤患者生存的主要因素；周洋等[9]建议将KPS评分及原发肿瘤性质作为影响脊柱转移性脊柱肿瘤患者生存的预后指数，指导临床治疗。国外学者提出 Tomita评分和Tokuhashi评分系统，其中Tomita评分与脊柱转移瘤患者的预后密切相关[10]，Tokuhashi评分则主要用于评估手术适应证并预测患者的治疗结局[11]；其在国内也有实际应用的相关报道[12]。但是这些生存期评估系统对患者预后的评估仍不十分准确。本研究对脊柱转移瘤患者进行大样本流行病学调查，获得此类人群发病情况、患病率或死亡率等，然后以COX风险回归模型为基础，通过观察临床大体指标建立影响脊柱转移肿瘤生存的量化评估模型，了解脊柱转移瘤在人群间的分布情况并分析预后因素，为研究和控制此类疾病提供有益参考。

表3 脊柱转移性肿瘤患者死亡危险因素的多因素分析结果

3.3影响脊柱转移肿瘤生存的主要因素

3.3.1 是否吸烟 吸烟被认为是目前导致人类恶性肿瘤发生的可预防的主要致病危险因素。Nordquist等[13]报道，从未吸烟的肺腺癌患者与吸烟肺癌相比有更好的生存优势，5年生存率分别为23%和16%。本研究结果表明，是否吸烟是影响脊柱转移肿瘤患者生存的独立危险因素，吸烟的脊柱转移肿瘤患者发生死亡的风险是不吸烟者的1.792倍。

3.3.2 椎体转移的数量 作为Tokuhashi评分和Tomita系统中的重要指标，椎体骨转移的数目与脊柱转移瘤患者的预后密切相关。Sundaresan等[14]对脊柱转移肿瘤患者的回顾性分析结果提示，孤立性脊柱转移患者较多发转移患者生存期长；马强等[15]基于66例肺癌椎体转移的MRI表现对患者进行预后评价，结果证实，单发椎体灶与多发椎体灶组患者生存时间比较，差异有统计学意义；本研究分析结果亦表明，多发椎体转移组的生存期低于单发脊柱转移组，椎体转移数量对肿瘤生存期具有显著影响，是脊柱转移瘤预后的主要危险因素之一。

3.3.3 治疗状况 对于脊柱转移瘤患者，是否需要治疗，采取保守疗法还是手术治疗，手术时机如何，都是目前肿瘤治疗领域存在争议的热点问题。Cole和Patchell[16]的回顾性研究证实放疗对脊柱转移瘤有明显疗效；曹卫国等[6]的研究结果提示，放疗、同位素治疗脊柱转移瘤的总有效率达到78.0%。亦有学者认为，手术是治疗脊柱转移瘤的首选方法[4]；对于能够耐受手术、估计生存期超过3个月的脊柱转移性肿瘤患者，转移瘤椎体切除重建是值得推荐的外科干预手段[17]；手术后施行化疗、放疗可明显延长患者生存期[18]；Lee等[19]还对577例采取外科手术或保守治疗的脊柱转移性肿瘤进行预后因素分析，结果提示，在手术组，性别、辅助治疗等显著影响患者的生存率，而在保守治疗组，临床症状、主要脏器转移以及原发肿瘤来源是最重要的影响因素，可见治疗方式的选择对脊柱转移瘤的预后意义重大。本研究结果显示，治疗组患者的死亡风险是未治疗组的0.494倍，根据患者情况给予适当的治疗可以延长生存期，改善患者的生存质量。

3.3.4 患者对肿瘤的态度 脊柱转移瘤治疗时间长、费用高、疗效差，患者需要承受巨大的精神压力，因此出现恐惧、疑虑、忧郁、绝望等情绪反应，对癌症的治疗及日常生活抱消极态度，严重影响生活质量，缩短了生存时间。陈华红等[20]对125例脊柱转移癌患者进行问卷调查，无抑郁组患者生存期明显长于中、重度抑郁组；王冠军等[21]对89例恶性肿瘤患者的心理状况进行调查，恶性肿瘤患者焦虑、抑郁等情绪对病情的转归和预后有直接影响；本研究单因素分析和COX多因素分析结果均显示，积极面对肿瘤的患者其生存率明显高于抵触患者。

综上所述，是否吸烟、是否治疗、椎体转移数量以及对肿瘤的态度是脊柱转移性肿瘤患者生存的独立相关因素，临床医师在治疗与判断预后时应充分考虑上述因素，选择合适的治疗方案。但由于本研究是回顾性分析，病例数较少，下一步还需扩大样本量，进行多中心前瞻性随机对照研究，为改善脊柱转移性肿瘤患者预后、延长生存期提供流行病学依据。

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Analysis of factors influencing survival of patients with sinal metastatic tumor

WU Qiang,ZHONG Xueren,XI Xinhua,BAO Yongzheng,HU Konghe,ZHU Wengang,MO Shizan,XU Jinming.Department of Orthopaedics,Yuebei People’s Hospital,Shaoguan,Guangdong 512026,China

ObjectiveTo investigate the relative impact factors for survival of patients with spinal metastatic tumor.Methods Clinical data of 226 patients with spinal metastatic tumor treated in Yuebei People’s Hospital and the Hospice of Li ka-shing Foundation from January 2011 to March 2013 were collected and analyzed retrospectively.Survival analysis were undergone by Kaplan-meier method to investigate the relations of survival of patients and 11 items of clinical parameters such as gender,household incomes per capita,smoking, single/multiple vertebral metastasis,metastasis locations,therapy condition and so on.Then the prognostic factors were screened based on multi-analysis according to COX proportional hazard regression model.Results The survival rate of 3,6,12,and 18 months after the surgery were 81.9%,75.7%,69.5%and 65.9%respectively. Kaplan-meier survival analysis results showed that 6 variables were related to survival time of patients including household incomes per capita,whether smoking,metastatic vertebral number,whether there were other metastasissites,whether to treat and psychological acceptance to tumor(P＜0.05),and COX proportion hazard regression model analysis indicated that smoking,therapy condition,metastatic vertebral nubmer and attitude to tumor were independent risk factors for the prognosis.Conclusion Smoking,therapy conditions,metastatic vertebral number and psychological acceptance to tumor are the main risk factors affecting the survival of patients with spinal metastatic tumor,which can be used as prognostic indicators and guidance for clinical treatment.

Spinal neoplasms;Neoplasm metastasis;Prognosis;Survival rate;Factor analysis,statistical; Smoking;Therapy conditions;Adaption,psychological

R738，R181.32

A

1674-666X（2014）05-0280-06

2014-08-06；

2014-08-31）

（本文编辑：张 辉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2014.05.004

广东省自然科学基金项目（S2011010003312）；韶关市医药卫生科研项目（Y12091，Y12093，Y12138）

512026广东韶关，粤北人民医院骨科

E-mail：sgwq122@163.com