SymplicityTM器械特征及临床研究进展

李浪，黄江南

广西医科大学第一附属医院

心血管内科，广西 南宁 530021

SymplicityTM器械特征及临床研究进展

李浪，黄江南

广西医科大学第一附属医院

心血管内科，广西 南宁 530021

微创射频肾去神经术是一项新的高血压治疗技术，就是将射频导管经皮穿刺经股动脉进入双侧肾动脉管腔，对肾脏交感神经进行消融。Howard Levin 和 Mark Gelfand首次提出经导管去肾神经术治疗高血压的可行性[1]。交感神经的传入和传入神经束经过肾动脉，通过肾动脉管腔内射频能量的传导，可以对其进行消融。在可靠的降压药物开发出来之前，外科交感神经切除术被的用于治疗严重的高血压患者，以减少交感神经升压作用引起的血管收缩。尽管交感神经切除术可以提高生存率，但是外科手术并发症发生率高，而且由于这种手术非特异性的阻断交感神经，其他并发症也很常见，而肾交感神经阻断被认为没有明显这类并发症。在多种高血压模型中，肾脏交感神经活性被激活，肾脏交感神经切除术可以很好的阻止高血压的进展。最初的血管内去肾神经术就是基于这此和原发性高血压患者中确实存在肾脏交感活性激活。

1 SymplicityTM简介

SymplicityTM是第一个进行临床试验，并通过欧盟CE认证进行临床治疗的射频导管消融肾去交感化治疗系统，早期由美国Ardian公司研发，后来该公司被美敦力公司收购。SymplicityTM系统的消融导管为6F，具备微创消融的各种属性，尖端具有射频电极并塑形成特殊弯曲使电极可与肾动脉壁良好接触。导管手柄可操控导管头部作90°旋转，以较准确地控制消融点在肾动脉内的空间分布。作为系统主机的射频信号发生器输送低功率射频能量（见图1），并具有自动程控和阻抗监测控制功能，以提高治疗的安全性。

图1 经典的SymplicityTM肾去交感消融导管及射频信号发生器

2 临床研究进展

微创去肾交感治疗进行最早和最具系统性的临床试验是SymplicityHTN系列研究[2]，早期的SymplicityHTN研究主要由澳大利亚Monash大学的Henry Krum主持。早期使用Symplicity射频导管进行消融的随机试验，入选患者必须是顽固性的原发性高血压，且入选标准要比国际上的血压控制标准高（要使用3种或3种以上的降压药物，诊所血压仍然＞160/90 mmHg，而不是通常的140/90 mmHg）。射频的能量被传递在一个90°的扇形区域，然后逐渐扩张至双侧肾动脉全周。传入和传出肾神经均横穿肾动脉，位于肾动脉外膜，或仅分布在肾动脉外膜外。在猪的研究中表明，肾动脉腔内足够及最优化的射频能量传导，能够选择性的消融肾神经，并且对肾血管壁的损害最小。因为肾神经比其它动脉壁上的神经对热量更加敏感。一项随机试验和一项试验性研究旨在证明射频消融去肾神经术能够起到“肾交感神经切除”的作用，能够降低血压，而且对高血压病人是安全的，这些目前都已经得到证明。通过测定肾脏释放的去甲肾上腺素，证明这种去肾交感神经作用确实存在。在这项随机试验中，6个月后平均诊所血压下降32/12 mmHg（P＜0.001）。而在试验性研究中，随访时间更长，达到2年。2年中血压的下降的效果是持续的，并没有因为时间的延长而减弱，到了第24个月时，平均血压降幅达到32/14 mmHg。这种长期的降压效果表明，即使是存在肾交感神经再生，也不能减少这项手术在血压下降上的获益。但不足的是，这项试验中只有40%的患者进行了动态血压的监测，这一遗憾将在后续的US试验中得到弥补。US试验可能纳入假手术组，以明确前面试验观察到的血压下降是否是肾去神经术所带来的安慰效应。

欧洲心脏病学会最近发病关于导管消融肾去交感化治疗的专家共识，系统介绍了SymplicityHTN临床研究[3]。SymplicityHTN-1和SymplicityHTN-2分别为初始的概念-证据试验和多中心、前瞻、随机临床试验[4,5]，分别证实了经导管射频消融肾去交感化治疗顽固性高血压的可行性、安全性和两年随访有效性的结果。近期公布Symplicity到期的小样本非随机3年的随访结果证实了降压效果的持续性（-33/-19mmHg, n=34）[6]。在32例家庭自测血压亚组，血压下降为20/12 mmHg（P＜0.0001），而对照组血压变化为2/0 mmHg。虽然肾去交感化后，24 h动态血压降低小于诊室血压(i.e. 11/7 mmHg; P= 0.007, n = 20)。在6个月随访时，仍有84%的患者收缩压下降＞10 mmHg达到定义为有效的标准。实际上，很少有患者在去交感治疗后血压立即下降。通常几周到几月后血压发生显著反应，提示交感神经的重新调整是一个缓慢的过程。

那么去肾神经术在非重度顽固性高血压中的效果如何？德国Erlangen大学医院Roland E教授等2013年5月发表去肾神经术在非重度顽固性高血压中的效果的研究。非重度或中度顽固性高血压入选标准：成年顽固性高血压患者（按照2003年JNC-7和2007年ESC高血压指南定义）；持续的诊所血压≥140/90 mmHg和＜160/100 mmHg；入选前必须规律服用降压药物治疗至少2个月。在入选的36例患者中，肾动脉去神经术后6个月诊所血压及动态血压显著下降，分别下降17.6/8.8 mmHg、14.1/6.6 mmHg。

美敦力公司在Symplicity单电级消融导管的基础上开发了SymplicitySpyralTM多电极肾去神经系统（图2），系统设计的目的是减少手术时间，但疗效和成功率与已被证明的初代Symplicity Flex肾去神经系统相似。SymplicitySpyra产品特点：1分钟的消融周期；4个电极，每个均为独立电极，可选择性进行消融；兼容6F导管；操作性好，无迟滞感；操作的一致性好；迅速的能量传递。

图2 新一代的SymplicitySpyral多电极去肾交感化射频消融导管及其在消融时的放射影像

SymplicitySpyral多电极去肾神经系统可行性研究目前正在进行中，其目的是对该系统进行评测，评测指标为手术急性期的安全性，最初入选43人（入选标准：诊所收缩压≥160 mmHg；2型糖尿病≥150 mmHg；使用3种或3种以上药物；肾小球率过滤≥45ml/min），进行肾动脉造影，如果肾动脉直径≥4mm，狭窄小于50%，之前未行肾动脉支架或血管成型术，则手术治疗，最终29例病历入选。每3个月随访一次，随访3年。

Symplicity的系列临床研究正在进一步丰富和完善。已完成或正在随访的研究包括：Symplicity NTH-1 ：为非随机对照研究，入选病历153例，随访3年；Symplicity NTH-2：1：1随机对照研究，入选病历106例，随访2年。计划或正在注册中的研究：Symplicity NTH-3 ：2:1随机对照研究，入选病历530例(注册中)；SymplicityHF：可行性研究，入选病历40例(注册中)；Global SymplicityHF Registry:前瞻性研究，入选5000例(注册中)；Symplicity NTH-Japan: 1：1随机对照研究，入选病历100例(注册中)Symplicity NTH-4：随机对照试验（计划中）；Symplicity NTH-India: 1：1随机对照试验，入选病历40例（计划中）。

3 结论与展望

目前全球每年大约有2260万例介入手术，冠脉造影60万例/年，血管造影 50万例/年，PCI、PTA（经皮血管腔内血管成形术）、血管内支架植入20万～40万例/年，而CRT、房颤消融、结构性心脏病、瓣膜性心脏病等介入手术每年不到10万例，肾动脉去神经术目前开展更是少之又少。但是传统的心脏及血管介入手术每年增长率甚微，房颤消融、结构性心脏病、瓣膜性心脏病的介入手术充满前景。而肾动脉去神经术则更具潜力，预计到2020年，肾动脉去神经术手术例数将是PCI的2倍，高血压的介入治疗将会带来50亿美元的经济收入。

尽管之前已经确定肾去神经术可以用于药物抵抗性的顽固性高血压的治疗，但是安全性仍然是最重要。肾去神经术的并发症极少，最常见的是股动脉穿刺部位的血肿（但较罕见，发生率仅为2%）和肾动脉夹层需置入肾动脉支架(在所有手术病例中仅有2例，发生率不足1%)。目前最长术后随访已超过了3年，在肾动脉消融处未发现明确的肾动脉狭窄、动脉瘤、以及新发的肾动脉硬化损害。同时去肾神经术并没有使得肾功能急剧恶化，反而在使用药物治疗的对照组中患者的肾功能出现轻微下降。去肾神经术的安全性和有效性已经明确，现在我们需要更多临床预后的数据。

[1] Howard R Levin,Mark Gelfand．Renal nerve stimulation method and apparatus for treatment of patients,US7162303 B2[P]．2007-01-09．

[2] David E Kandzari,Deepak L Bhatt,Paul A Sobotka,et al．Catheter-Based Renal Denervation for Resistant Hypertension:Rationale and Design of the SYMPLICITY HTN-3 Trial[J]．Clinical Cardiology,2012,35(9):528-535．

[3] Expert consensus document from the European Society of Cardiology on catheter-based renal denervation[J]． European Heart Journal doi:10．1093/eurheartj/eht154

[4] Krum H,Schlaich M,Whitbourn R,et al． Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: a multicentre safety and proof-of-principle cohort study[J]．Lancet, 2009,373(9671):1275-81．

[5] SymplicityHTN-2 Investigators．Renal sympathetic denervation in patients with treatment-resistant hypertension (The SymplicityHTN-2 Trial):a randomised controlled trial． Lancet, 2010,376(9756):1903-9．

[6] Henry Krum,Markus Schlaich,Paul Sobotka,et al．TCT-12 Long-term Follow-up of Catheter-based Renal Denervation For Resistant Hypertension Confirms Durable Blood Pressure Reduction[J]． J Am CollCardiol,2012,60(17_S):．

Characteristics and Research Progress of SymplicityTMSystem

LI Lang, HUANG Jiang-nan
Department of Cardiology, First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University, Nanning Guangxi 530021, China

去肾神经术治疗高血压已经被多项临床实验证实了其安全性和有效性，SymplicityTM是第一个进行临床试验，并通过欧盟CE认证进行临床治疗的射频导管消融肾去交感化治疗系统，它包括单极和多极消融导管系列。近期关于SymplicityTM导管相关的临床试验证实，消融后血压可明显降低，且并发症发生率维持在较低水平。更多的临床试验正在进行中，本文就SymplicityTM的特征及临床研究进展作一阐述。

顽固性高血压；去肾交感神经术；射频消融导管系统

Catheter-based renal denervation (RDN) has become a novel technique for the treatment of resistant hypertension. SymplicityTMSystem is the frst application applied to clinical trials for the treatment of hypertension. The system has passed the EU's CE certifcation. The safety and effcacy of the system have been proved in many clinical trials. More clinical trials and long-term follow-up are ongoing. This review will focus on the characteristics and relevant clinical trials of the radiofrequency ablation catheter system.

resistant hypertension; renal sympathetic denervation, radiofrequency ablation catheter system

R197.39；R544.1

A

10.3969/j.issn.1674-1633.2014.05.002

1674-1633(2014)05-0005-03

2013-11-23

修回日期：2014-02-25