慢性肾功能衰竭维持性血液透析患者动静脉内瘘血流量对心功能的影响

张莞灵，李敏芝，卓华钦，朱秀莲，邓丽萍

(东莞市石龙人民医院肾内科，广东 东莞 523326)

慢性肾功能衰竭维持性血液透析患者动静脉内瘘血流量对心功能的影响

张莞灵，李敏芝，卓华钦，朱秀莲，邓丽萍

(东莞市石龙人民医院肾内科，广东 东莞 523326)

目的 探讨慢性肾功能衰竭维持性血液透析患者动静脉内瘘血流量对其心功能的影响。方法选取70例应用动静脉内瘘行血液透析患者为研究对象，术后1个月开始使用内瘘时根据彩色多普勒超声所测得的动静脉内瘘血流量不同分为三组，即动静脉内瘘血流量＜400 ml/min为L组(23例)，动静脉内瘘血流量400～600 ml/min为M组(23例)、动静脉内瘘血流量＞600 ml/min为H组(24例)。于术后1个月开始使用内瘘时和1年后对每组患者行心脏彩色多普勒超声检查，了解患者心排出量、心脏指数、射血分数以及动静脉内瘘血流量，分析不同动静脉内瘘血流量对血液透析患者心功能造成的影响。结果H组患者的高危事件发生率最高，且其分别与L组、M组的发生率比较差异均有统计学意义(P＜0.05)；L组患者与M组和H组比较，内瘘失功能数最多，且差异均有统计学意义(P＜0.05)。1年后，L组动静脉内瘘血流量显著下降，H组患者心排出量、心脏指数值较前显著增高，差异具有统计学意义(P＜0.05)，而术后1个月开始使用内瘘时和1年后射血分数无明显变化；与L组比较，H组观察后心排出量和心脏指数值明显升高，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论血液透析患者动静脉内瘘血流量与心功能关系密切，适当的动静脉内瘘血流量对于减小动脉内瘘对心功能的影响、提高动静脉内瘘长期通畅至关重要。

血液透析；内瘘血流量；慢性肾功能衰竭；心功能

维持性血液透析是慢性肾功能衰竭患者延续生命的重要手段，而拥有血液透析患者“生命线”之称的动静脉内瘘直径的大小与患者血管通路的通畅程度及透析相关的并发症息息相关[1-2]。动静脉内瘘血流量过高易增加心脏负担，引发血液透析患者心力衰竭，动静脉内瘘过低易形成血栓堵塞瘘口，导致内瘘丧失功能，进而威胁患者生命[3-4]。因此，探寻既能够满足血液透析需要，又能够减少心血管疾病并发症发生率的适宜的动静脉内瘘血流量对提高患者的生存率具有重要的临床意义[5-6]。本文应用彩色多普勒超声检查来观察慢性肾衰竭维持性血液透析患者术前和术后心排出量、心脏指数、射血分数的变化，旨在探讨动静脉内瘘血流量对维持性血液透析患者心功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年2月至2011年10月在我院应用动脉内瘘行血液透析的70例慢性肾功能衰竭患者，男性45例，女性25例；年龄27～68岁，平均(53.81±19.67)岁；慢性肾炎9例，高血压肾病20例，多囊肾7例，梗阻性肾病23例，糖尿病肾病11例。

1.2 方法 动静脉内瘘术后1个月应用彩色多普勒超声测动静脉内瘘血流量值，根据所得值将患者分为三组，动静脉内瘘血流量＜400 ml/min为L组(23例)，动静脉内瘘血流量400～600 ml/min为M组(23例)、动静脉内瘘血流量＞600 ml/min为H组(24例)。三组患者均坚持为期1年的随访观察，每周行2～3次碳酸盐透析，透析用常规肝素抗凝。每组患者在行动脉内瘘手术1个月开始使用内瘘时行心脏彩色多普勒超声检查，了解心排出量、心脏指数、射血分数，1年后用同样的方法复查上述指标，观察心功能变化。

1.3 观察指标与评价方法 观察指标包括高危事件、内瘘失功能数和心功能指标，其中高危事件根据美国纽约心脏病学会分级方案进行判定，若患者心功能在Ⅲ级以上的或因心血管并发症住院则计入高危事件；内瘘失功能数则根据动静脉内瘘搏动、震颤和杂音特点进行判定，每次血液透析前检查动静脉内瘘，瘘侧触及细震颤，闻及血管杂音，表示内瘘通畅，反之，表示内瘘失功。同时在观察前、后利用飞利浦iE33彩色多普勒诊断仪进行心脏彩色超声心动图检测，测定动静脉内瘘血流量值、射血分数，并计算心排出量和心脏指数。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0统计学软件对有关数据进行分析，计数数据采用χ2检验，计量资料以均数±标准差(±s)表示，三组间比较采用F检验，两组组间比较采用t检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者临床观察结果比较 H组患者的高危事件发生率最高，且其分别与L组、M组的发生率比较差异均有统计学意义(P＜0.05)；L组患者与M组和H组比较，内瘘失功能数最多，且差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 三组患者临床观察结果比较[例(%)]

2.2 三组患者彩色多普勒超声检查结果比较 观察前三组患者心排出量、心脏指数和射血分数差异均无统计学意义(P＜0.05)；1年后L组动静脉内瘘血流量显著下降，H组患者心排出量、心脏指数值较前显著增高，差异具有统计学意义(P＜0.05)。而术后1个月开始使用内瘘时和1年后射血分数无明显变化；与L组比较，H组观察后心排出量和心脏指数值明显升高，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 三组患者观察前、后彩色多普勒超声检查结果比较(±s)

表2 三组患者观察前、后彩色多普勒超声检查结果比较(±s)

注：与L、M组比较，aP＜0.05；与M、H组比较，bP＜0.05。

3 讨论

心血管事件是长期血液透析患者最常见的并发症，也是患者死亡的主要原因之一[7-8]。充分透析、血压异常、贫血、循环血容量和血管通路血流量等诸多因素均明显影响血液透析患者心功能，明显增加长期血液透析患者心力衰竭等心血管事件的发生概率[9-10]。建立动静脉内瘘则在人体内形成动静脉短路，影响患者血流动力学，明显增加患者回心血量，导致患者心脏前负荷增加，而患者的心肌纤维代偿性拉长，造成患者心腔扩大，最终影响患者心功能，威胁患者的身心健康，甚至危及患者的性命。虽然动脉内瘘对心功能产生了一定的影响，但是动脉内瘘高血流量作为单一因素导致心力衰竭并不多见。有学者认为，心力衰竭取决于潜在的器质性心脏病变的有无和动静脉内瘘血流量的大小两个因素[11-12]。目前，尚无公认的动静脉内瘘血流量标准，大部分学者认为动静脉内瘘血流量控制在400～600 ml/min为宜。因为动静脉内瘘血流量＜150 ml/min时会影响透析效果，过高(超过心排出量的20%)则易引发患者心力衰竭。为此，探寻慢性肾功能衰竭维持性血液透析患者动静脉内瘘血流量对其心功能的影响具有重要的临床意义。

本研究发现，H组患者的高危事件发生率最高，且其分别与L组、M组的发生率比较差异均有统计学意义(P＜0.05)；L组患者与M组和H组比较，内瘘失功能数最多，且差异均有统计学意义(P＜0.05)。1年后L组动静脉内瘘血流量显著下降，H组患者心排出量、心脏指数值较前显著增高，差异具有统计学意义(P＜0.05)，而术后1个月开始使用内瘘时和1年后射血分数无明显变化；与L组比较，H组观察后心排出量和心脏指数值明显升高，差异有统计学意义(P＜0.05)。可见，1年后心排出量、心脏指数与观察前比较均有一定程度的增加，这提示患者建立动脉内瘘能够明显增加患者回心血量，患者心脏舒张末期容积及内径均增加，进而明显影响患者每搏输出量，而动静脉内瘘血流量越大的患者，术后心排出量、心脏指数增加量也越大，则对患者心功能的影响也更大。同时，动静脉内瘘血流量较大患者高危事件的发生率越高，虽然较小的动静脉内瘘血流量对患者的心功能影响较少，但是，动静脉内瘘血流量少时流经吻合口的血液流速缓慢，易引发患者形成血栓，进而导致患者动静脉内瘘功能丧失。

综上所述，在给肾衰竭患者建立动脉内瘘的时候，要特别注意动静脉内瘘血流量的情况，一方面在保证透析治疗中有足够的血流量的同时尽可能的把动静脉内瘘对心脏功能的影响降到最低，另一方面还要避免因动静脉内瘘血流量过低使血流速度减慢而形成血栓，致使内瘘功能丧失。本研究笔者认为动静脉内瘘血流量控制在400～600 ml/min为宜。因为动静脉内瘘血流量＜150 ml/min时会影响透析效果，过高(超过心排出量的20%)则易引发患者心力衰竭，应采取外科手术进行纠正以限制血流量，进而改善患者的心功能，减少对患者造成的影响。

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1003—6350(2014)15—2268—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.15.0881

2013-11-28)

张莞灵。E-mail：zwl55@163.com