双源C T在“胡桃夹”综合征中的诊断价值及应用

刘 聪，郭元星，欧陕兴，乔国庆，何小华，龙 芳，李小荣，郭丽旭

0 引言

“胡桃夹”综合征（nutcracker syndrome，NCS）是由于左肾静脉行经腹主动脉时，受到肠系膜上动脉（superior mesenteric artery，SMA）与腹主动脉所成夹角的压迫，从而引起的临床现象，又称为左肾静脉压迫综合征。根据左肾静脉的解剖位置分为2类，即前“胡桃夹”综合征和后“胡桃夹”综合征[1]。左肾静脉从腹主动脉与肠系膜上动脉之间穿过而受压迫称为前“胡桃夹”综合征；左肾静脉从腹主动脉与脊柱之间穿过而受压迫称为后“胡桃夹”综合征。其主要临床表现为腹痛、血尿、蛋白尿、精索静脉曲张等。我们在临床工作中遇到“胡桃夹”综合征25例，其CT影像学资料齐全并经临床证实，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 患者资料

对2010年1月至2012年11月广州军区广州总医院放射科临床怀疑“胡桃夹”综合征的25例患者行CT扫描，其中男性17例，女性8例，年龄为6～49岁，平均为24．3岁。临床表现为：不同程度肉眼血尿20例（80%），镜下血尿5例（20%），间断性蛋白尿6例（24%），左侧精索静脉曲张5例（20%）。所有病例均利用超声检查排除其他原因，如结石、肿瘤、畸形、感染等引起的血尿。所有病例行彩超检查，均提示左肾静脉穿过肠系膜上动脉夹角处明显受压迫（如图1所示）。

图1 25例患者的CT影像图

1.2 扫描技术

患者检查前空腹4 h，均做碘过敏试验，签署“特殊检查知情同意书”，扫描期间训练患者屏气，并交代各注意事项。

采用德国SIEMENS双源64层CT机（somatom definition）进行扫描，参数选择：120 kV，300 mAs，Care Dose 4D 打开，准直器：64×0．6 mm，螺距：0．75；图像重建：层厚 1 mm，重建增量 0．7 mm，重建核B20f，窗宽700，窗位70。使用MEDREO高压注射器，经肘静脉穿刺注射对比剂，对比剂：370 mgI/mL，流速：4～5 mL/s，容积：70～85 mL（根据扫描时间计算）。

先进行平扫，扫描范围自膈顶至双肾下极，使用对比剂跟踪自动触发技术，在对比剂进入主动脉时自动启动扫描，得到动脉期图像（显示动脉血管最佳），延时30～40 s得到门脉期图像，视情况确定延时期。

1.3 重建方法

将CT扫描Dicom图像传输至SIEMENS的Syngo工作站。本研究所有病例均利用薄层数据进行轴位、MPR、MIP、VRT等显示，强大的后处理功能可以对血管走行及病变情况清楚显示。特别是MIP重建，可以很好地显示充盈造影剂的血管影像，不受周围软组织密度影干扰，方便对目标血管进行显示及测量；均使用VR显示3D结构，可以很直观地显示血管走形的立体结构，便于形象观察。

2 结果

双源CT平扫及增强扫描：23例左肾外形较右肾扩大。CTA、CTV显示：25例均能清晰、直观地显示左肾静脉的形态及立体走行，各数据可得到精确测量。所有病例均符合“胡桃夹”综合征CT表现，即肠系膜上动脉和腹主动脉形成的夹角变小，平均27．0°，小于 40°（如图 1 所示），左肾静脉受到压迫而引起左肾静脉高压。

所有患者的CT重建图像均能清晰显示左肾静脉形态及走行，以及肠系膜上动脉与腹主动脉的空间位置及毗邻解剖关系，并能够准确测量左肾静脉内径和肠系膜上动脉的夹角，可以清楚观察到左肾静脉的受压位置，以及受压前段、后段的情况，左肾静脉前段呈扩张状态。本组研究中，有1例清楚地显示左侧精索静脉扩张（如图2所示）。由于CT检查均采用仰卧位，而体位的改变可能会对肠系膜上动脉夹角产生一定的影响，本组对照的正常值也为仰卧位测量的结果，对“胡桃夹”综合征误判的可能性较小。

图2 1例患者左侧精索静脉扩张影像图

3 讨论

“胡桃夹”综合征以青春期至40岁男性多见，小儿多表现为形体较瘦长[2]，病理基础表现为：肠系膜上动脉与腹主动脉之间形成的夹角变小，使通过的左肾静脉受压，致其内压增高，继而出现腰腹疼痛、血尿、蛋白尿，部分见性腺静脉曲张，而引起相应的临床症状。正常肠系膜上动脉与腹主动脉之间的夹角为45～60°，当夹角＜40°可造成左肾静脉受压现象，有诊断意义。本组肠系膜上动脉与腹主动脉之间的夹角平均为27.0°。左肾静脉受压及程度主要与肠系膜上动脉和腹主动脉之间夹角的大小有关，还与患者的体位、脊柱前突的程度等有关。血尿患者除急慢性肾炎、感染、结石和肿瘤等原因，还要考虑到“胡桃夹”综合征的可能，尤其是体形瘦长的患者。当左肾静脉受压严重时，导致左肾静脉近端淤血，淤血的静脉系统与收集系统之间发生交通，或因肾盏穹隆部静脉窦变薄而破裂，从而引起非肾小球性血尿，部分患者可出现直立性蛋白尿。本文20例患者伴有血尿，反复发作者10例，持续性6例，并有4例存在蛋白尿。

随着CT设备及图像后处理技术的发展，多层螺旋CT在临床中的应用越来越重要。SIEMENS TOMATOM Definition双源64层CT是多层螺旋CT，具有2个球管和2套探测器，扫描速度快，扫描一圈最快0.33 s，时间分辨率达到亚秒级，CT检查的范围、质量均有显著提高。双源CT扫描得到的是容积数据，具有分辨率好、层厚薄、像素各向同性的特点，利用工作站可以进行MIP、MPR、SSD、VR等后处理。双源CT能够得到肾脏动脉期、静脉期的容积数据，在“胡桃夹”综合征的诊断中，可以精确分析、测量、诊断。VRT三维显示技术可以使图像更形象、直接地显示肠系膜上动脉与腹主动脉之间的夹角，反映肠系膜上动脉、主动脉和左肾静脉的解剖位置关系，对左肾静脉的受压程度、形态可以直观、准确地显示，且可以旋转多角度观察，对解剖的显示程度优于DSA。

“胡桃夹”综合征的DSCT主要表现有：（1）左肾静脉被肠系膜上动脉压迫的直接征象：肠系膜上动脉与脊柱之间的距离变小，在腹主动脉的前方肠系膜上动脉直接压迫左肾静脉，左肾静脉远端扩张，在轴位图上，下腔静脉与扩张的左肾静脉远端形成“哑铃样”改变。（2）肠系膜上动脉与腹主动脉之间的夹角变小：双源64层螺旋CT利用VRT三维技术能清晰、直观地显示肠系膜上动脉与腹主动脉的夹角，常用后处理方法有MPR、MIP和VRT。（3）其他间接征象：左侧卵巢（或精索）静脉扩张。正常左肾上腺静脉与左精索（或卵巢）静脉引流入左肾静脉，再经过腹主动脉前方注入下腔静脉。在“胡桃夹”综合征患者中，左侧卵巢（或精索）静脉由于肾静脉血流淤积、回流受阻，常可见不同程度的扩张改变。左侧卵巢静脉或精索静脉迂曲、增粗是“胡桃夹”综合征的重要间接征象[3]。双源螺旋CT的快速增强扫描以及血管重建在诊断“胡桃夹”现象中得到充分体现。

在临床工作中，CTA三维成像可直观地显示腹主动脉、肠系膜上动脉和左肾静脉三者之间的关系，观察LRV受压部位的程度，测量腹主动脉和肠系膜上动脉所形成的夹角[4]。但是，CTA均为平卧位检查，由于腹部器官、组织的重力原因，肠系膜上动脉与腹主动脉之间的夹角可发生改变。因无法进行平卧与站立位之间的比较，CTA也不能测量左肾静脉的流速及流量，缺乏与相应血流动力学指标间相关性的研究[5]。而超声检查包括平卧位及站立位均可以测量左肾静脉最窄处和最宽处内径、血流速度以及最窄处与最宽处的峰值静脉压差。

诊断“胡桃夹”综合征的金标准是左肾静脉造影并测量其与下腔静脉的压力差[6]。虽然DSA是一种微创检查，但毕竟也是创伤性检查方法，使用非创伤性方法患者更容易接受。双源CT三维重建技术能清楚地显示腹主动脉、肠系膜上动脉和左肾静脉三者之间的关系，对“胡桃夹”综合征具有重要的诊断价值。随着DSCT扫描技术和图像后处理的不断发展和完善，双源CT已经成为“胡桃夹”综合征无创性检查诊断的重要影像学方法。李峰等[7]认为，双源CT三维重建技术可作为“胡桃夹”综合征现象最理想且无创的检查手段和诊断依据。双源CT扫描具有速度更快、检查过程简单、无创性、费用相对较低等特点，在临床中便于推广应用。

总之，我们认为凡临床上出现下列情况时应想到“胡桃夹”综合征的可能，尽早行CTA检查：（1）反复发作的血尿、蛋白尿；（2）经治疗不易解释的尿检变化；（3）间歇性血尿、蛋白尿；（4）运动后的血尿、蛋白尿；（5）瘦长体形者的血尿、蛋白尿；（6）长期无浮肿的蛋白尿；（7）长期检查无明显原因的镜下血尿。对以上患者均应严格做立卧位尿沉渣检查，排除“胡桃夹”综合征；如多次立卧位尿沉渣检查阳性，则应高度疑诊“胡桃夹”综合征。

[1] 张宽，张永海，许琦.双排螺旋CT在前胡桃夹综合征诊断中的应用价值[J]．中国中西医结合影像学杂志，2010，8（5）：41-43.

[2] 董淑兰，华青，董争鸣.胡桃夹现象的诊断标准及随访分析[J].临床儿科杂志，1996，14（1）：43.

[3] 郑彬，陈岳，詹河涓，等.中老年胡桃夹现象合并精索静脉曲张的诊断与治疗[J].现代泌尿外科杂志，2005，10（2）：109-110.

[4] Ali-El-Dein B，Osman Y，Shehab El-Din A B，et al.Anterior and posterior nutcracker syndrome：A report on 11 cases[J].Transplantation Proceedings，2003，35：851-853.

[5] 赵龙，韩萍，史河水.胡桃夹征影像学诊断与治疗的研究进展[J].国际医学放射学杂志，2008，31（3）：181-183.

[6] 相法伟，王荣芳，董征.双源螺旋CT在诊断胡桃夹综合征的技术优势[J].医疗卫生装备，2009，30（6）：54-55.

[7] 李峰，杨刚，朱宗明，等.双源CT三维血管重建技术对“胡桃夹”综合征的应用[J].医疗卫生装备，2009，30（7）：73-74.