盆腔磁共振成像技术的临床应用研究

李 永，刘新球

0 引言

磁共振成像技术的迅速发展及其较高分辨率、多方面多角度成像的特点，大大提高了病变的定位和定性的诊断水平。与其他影像学相比较，MRI对盆腔的诊断已成为最主要的检查手段之一。大部分医院盆腔的磁共振扫描采用腹部线圈、不加呼吸门控的扫描方法。采用此方法，若患者腹式呼吸过大，往往易产生呼吸伪影。本研究用心脏线圈给患者绑上呼吸门控，对58例盆腔患者行磁共振扫描。此方法很好地避免了呼吸伪影，大大提高了图像的质量。

1 材料和方法

1.1 临床资料

选取2013年1月至2013年5月在我院行盆腔磁共振扫描的患者58例，其中男性16例，女性42例，年龄为25～68岁，平均年龄为38岁。其中，52例患者为平扫加动态增强，6例患者只行盆腔平扫。

1.2 扫描的适应证

对于男性盆腔主要是前列腺肿瘤和肿瘤样病变（了解肿瘤的性质、部位和侵犯范围及临床分期）、前列腺结节增生与前列腺其他占位性病变的鉴别。对于女性盆腔主要是女性内生殖器官的良、恶性肿瘤和囊性病变（了解肿瘤的性质、部位、侵犯范围及临床分期）、子宫内膜异位症与女性盆腔内其他占位性病变的鉴别、生殖道畸形（了解子宫输卵管的大小、形态及位置，明确畸形的类型）、女性生殖系统损伤。

1.3 扫描仪器

采用GE公司3．0T超导磁共振仪，检查线圈采用GE公司心脏线圈，其为相控阵线圈，可获得信噪比和分辨率较高的图像。

1.4 扫描体位

检查时患者取仰卧在检查床上足先进的方式，人体的长轴与床面的长轴一致，双手臂放于头部或者胸部的上方。由于男女呼吸的方式不同，男性患者应将呼吸门控带绑置上腹部，女性患者应绑置下胸部线圈的上缘包括髂前上棘、下缘包括耻骨联合。嘱咐患者平静自主地呼吸，动态增强时，训练患者在呼气末屏住呼吸，从而减少运动伪影。定位中心对准线圈中心，锁定位置，并送至磁场中心。

1.5 扫描前的注意事项

无需禁食水，要求患者晨起时排空肠道内容物，行磁共振前30 min喝500 mL水，使膀胱适度充盈。女性子宫浆膜层匪薄，而相邻的子宫肌层与腹壁肌肉信号相似，存储一定尿液的膀胱可将它们区分开，从而更好地显示子宫轮廓。去掉身上所有的金属物品。置有心脏起搏器、术后动脉夹存留者、铁磁性异物患者（如弹片、眼内金属异物）、置有人工金属心脏瓣膜者、金属关节、假肢、内置有胰岛素泵与神经刺激器者、金属支架植入者禁行磁共振检查。

1.6 选用序列及参数

定位成像采用快速成像序列，同时做冠状位、矢状位、横轴位三方向定位图，在定位片上确定扫描基线、扫描方法和扫描范围。由于盆腔的磁共振检查目的多是对肿瘤进行分期，所以检查序列既要有局部的高分辨T1、T2像，又最好能包括大范围扫描，以利于增加分期诊断的准确性。笔者采用的序列有横轴位T2WI、T1WI及DWI和冠状位及矢状位T2WI。所有T2WI抑脂均采用化学饱和法抑脂技术。对于盆腔的扫描，笔者建议加扫一个不加脂肪抑制的矢状位T2WI，加脂肪抑制可增强前列腺内或子宫病灶的检出敏感性，不加脂肪抑制对前列腺包膜或子宫内膜显示更好，从而有利于对肿瘤的分期。笔者横轴位采用 T2WI－FSE、T1WI－FSE 序列，成像层厚为 4 mm，成像间距为0.4 mm，回波链T2WI－FSE为18个，T1WIFSE为2个，相位编码方向为前后向。冠状位及矢状位T2WI－FSE序列成像层厚为4 mm，成像间距为0.4 mm，回波链T2WI－FSE为20个，相位编码方向冠状位为左右向，矢状位的相位编码方向为前后向。具体扫描参数见表1。

表1 各扫描方法和参数

2 结果

本组病例子宫内膜癌7例，子宫肌瘤18例，前列腺肥大与增生9例，前列腺癌4例，正常的10例。盆腔FSE T1WI能很好地显示出盆腔内各器官的轮廓及彼此的周围关系（如图1所示）；FSE T2WI去除脂肪的干扰有利于显示盆腔内各脏器固有的解剖层次和邻近脏器及盆腔壁侵犯的情况（如图2所示）。盆腔矢状位FSE T2WI能很好地显示女性的子宫、子宫颈、膀胱及直肠壁病变，也能很好地显示出男性的前列腺、膀胱及直肠的病变（如图 3（a）、（b）所示），冠状位FSE T2WI能很好地显示女性的卵巢病变及男性的前列腺病变。

3 讨论

3.1 盆腔解剖

图1 横轴位T1WI影像图

图2 横轴位T2WI影像图

图3 矢状位T2WI影像图

（1）男性盆腔应用解剖：膀胱位于耻骨联合后方，与耻骨间有脂肪间隙，膀胱下方为前列腺，后上方为小肠，在MR像上可见肠内气体和脂肪信号。前列腺位于膀胱下部尿生殖膈上方，呈倒锥形，底贴膀胱壁，左右对称。精囊腺位于膀胱三角部后边两侧，前列腺的后上方，呈分叶囊状。直肠位于前列腺后方，直肠壁呈肌肉信号。

（2）女性盆腔矢状径较男性大。子宫宫体位于膀胱上方，在膀胱顶部形成压迹。宫颈及阴道在膀胱后方，宫颈在矢状位上显示最佳，前唇、后唇及峡部易于观察，同时，宫体、宫腔、膀胱及直肠的关系也最为清楚。卵巢周围血管表现为流空弯曲的管腔，可作为观察卵巢的标志。

3.2 磁共振影像的特点

MR的任意方位成像和良好的软组织对比分辨率可以准确地显示出病变的大小、数目、形态、部位及邻近关系。盆腔扫描序列较多，怎样扫描才能很好地显示出病变且不会遗漏病变，笔者认为，盆腔首先要扫描矢状位，盆腔矢状位能更好地显示子宫轮廓，可以清晰显示宫体、宫颈的带状解剖，为判定子宫肌瘤的突出方向以及宫颈癌的侵犯范围提供直观的解剖基础。因此，磁共振检查能了解病变的范围及对周围组织器官的侵犯程度。对于男性，最常见的盆腔肿瘤是前列腺癌，因为前列腺癌的好发部位是尖部，而矢状位是显示尖部的最佳位置。然后扫描冠状位，盆腔冠状位既能很好地显示卵巢，也能很好地显示前列腺癌包膜外侵犯的好发部位底部的精囊腺根部。最后扫描横轴位，横轴位的扫描可以根据病变的大小增加或减少层厚及层间距。笔者建议最薄层厚不能小于3 cm，最厚层厚不能大于6 cm。层厚太小会影响图像的信噪比，过大则会遗漏病变。

3.3 脉冲序列

SE序列作为最经典的序列适用于绝大部分磁共振T1WI中。本文笔者采用的是FSE，不仅具有较高的信噪比，适合显示解剖结构，而且时间要比SE短很多。T2WI是盆腔的主要扫描序列，不仅能显示盆腔内的各个器官间、器官与组织间，而且能显示器官内部因信号的差异而出现良好的层次；脂肪抑制成像用于排除病变中的脂肪成分，鉴别脂肪和出血。因此，畸胎瘤、子宫肌瘤、子宫内膜异位症、卵巢囊肿等在MR的信号颇具特征性，定性诊断的准确率很高。

需要强调的是，T2WI笔者采用带呼吸门控，这有效地去掉了因呼吸带来的运动伪影。呼吸门控技术是将数据采集控制在呼吸波的一定域值的上限和下限内，从而达到每次采集同步的目的，它通过在相位编码方向上加大观察野，并相应加大相位编码步骤以保证图像的空间分辨率，相应减少所选择的激励次数以保持扫描时间恒定，这样，图像重建时伪影就位于观察野的边缘，而非显示野内，从而将伪影去除。

在扩散加权成像（DWI）上，子宫内膜癌、宫颈癌及转移病灶常呈现明显高信号。动态增强扫描笔者采用了屏气的LAVA序列，既可去掉伪影，也可以提高肿瘤的空间分辨力，更有利于内膜癌的评估，对评价内膜癌肌层和宫颈浸润程度，其敏感度和特异性均可高达95%[1]。在7例子宫内膜癌患者中都能看到对肌层的浸润（如图3所示）。对于男性来说，DWI在前列腺癌的诊断中有着不可替代的价值[2]。正常男性的前列腺由丰富的腺体、腺泡组织及间质组织组成。癌变后的前列腺，肿瘤组织替代了其腺体、腺泡成分及较松散的间质成分，使得水分子活动受限，DWI信号增高，ADC值下降，是DWI诊断前列腺癌的基础[3-4]。

将DWI应用于前列腺疾病的发现和诊断得到了普遍的认同[5]。在4例前列腺癌患者中，DWI的准确性达到100%。磁共振的动态增强在评价血液动力学和检出较小前列腺肿瘤方面具有较高的敏感度[6]。笔者采用的增强方法是多时相的扫描（无需屏气），一般扫描至少要16个时相。行前列腺DWI时，b值和序列的选择需结合本单位的设备特点。通常b值越高，DWI图像显示前列腺癌越敏感，但b值增高信噪比就会降低，因此，选择合适的b值也是非常关键的[7]。一般高场磁共振的b值选择500～1 000 s/mm2，本文笔者采用的b值为600 s/mm2。笔者以前研究采用b值为800 s/mm2，结果二者发现病变的敏感性相差无几，但是b值为800 s/mm2时伪影增加，笔者就采用了b值为600 s/mm2的DWI。值得注意的是[8]，DWI上的高信号未必是癌组织，也不是所有的癌组织都表现为DWI的高信号，必须结合ADC图进行评价。

4 结语

对于男性盆腔的前列腺疾病，尤其是前列腺癌的诊断，磁共振成像技术已成为最主要的检查手段之一，它的较高软组织分辨率和不同组织的多种信号特征，使之成为目前最好的前列腺癌局部分期的影像检查技术。但是，对于前列腺癌的定性诊断，其价值还没得到公认。对于女性盆腔，磁共振良好的软组织对比分辨率、任意方位成像、丰富的成像序列与技术可以提供更多的诊断信息，是最敏感的断面成像技术，对于子宫内膜癌的分期，其准确性明显高于超声和CT，尤其是在评价肌层浸润时，动态增强的磁共振的准确性明显高于其他方法。目前，较为先进的PET检查也仅用于内膜癌治疗后的监测，术前诊断价值有限。磁共振检查尤其是动态增强的磁共振检查是目前术前评估子宫内膜癌最有效的方法，今后将发挥越来越重要的作用。总之，正确的扫描方法、合理的参数和脉冲序列有助于显示正常盆腔的解剖结构及病变，帮助定位和诊断。笔者采用了高矩阵的扫描方法及各个方向上的扫描序列，能全方位地显示出病变及正常组织，为临床提供了丰富的诊断信息。因此，笔者采用的盆腔扫描方法、扫描序列参数及b值是值得推广的。

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