肢体导联ST段改变对急性前壁心肌梗死患者冠脉闭塞部位的预测价值

马云霞 周丽 王幸 何敏

肢体导联ST段改变对急性前壁心肌梗死患者冠脉闭塞部位的预测价值

马云霞 周丽 王幸 何敏

目的 结合冠状动脉造影结果分析肢体导联ST段改变对判断急性前壁心肌梗死患者冠脉闭塞部位的预测价值。方法 入选84例因急性前壁梗死行冠状动脉造影检查的患者，对其发病后心电图肢体导联ST段改变的情况进行分析。结果 冠状动脉造影发现，前降支近端病变（伴或不伴远端病变），肢体导联Ⅱ、Ⅲ、aVF多表现为ST段压低≥0.1 mV；前降支远端病变（不伴近端病变），肢体导联Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段多表现为抬高或无明显压低。结论对于急性前壁心肌梗死患者，心电图肢体导联ST段改变可以预测冠状动脉闭塞部位，对早期诊断和治疗方案选择有一定的指导意义。

急性前壁心肌梗死；心电图；冠脉造影；左前降支；多支病变

冠心病急性心肌梗死时，尽早确定梗死相关冠脉及其闭塞部位对决定是否需要尽快进行再灌注治疗及预后评估有重要的临床意义。心电图作为便捷、无创的初筛检查手段，能在相关心肌缺血初期即做出反应，远早于心肌损伤标志物等其他检查手段，所以利用体表心电图尽可能在早期准确预测梗死相关冠脉及其闭塞部位，对及早诊断、指导治疗具有非常重要的意义。本文对84例急性前壁心肌梗死并行冠状动脉造影患者的心电图进行观察分析，评估肢体导联ST段改变对急性前壁心肌梗死患者前降支闭塞部位的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院自2012年1月1日至2014年4月30日住院并行冠状动脉造影的急性前壁心肌梗死患者84例，其中男78例，女6例，年龄41～81岁，平均年龄（59±9.66）岁。入选标准：①符合2012年《第三次全球急性心肌梗死统一定义》中心梗诊断“1＋1”模式；②心电图2个或2个以上相邻胸导联ST段抬高≥0.1 mV，在V2和V3导联抬高≥0.2 mV（≥40岁男性）或≥2.5 mV（＜40岁男性）或≥1.5 mV（女性）；③既往无心梗病史的首发急性心肌梗死，无心肌病、预激综合征、左心室肥厚伴劳损、束支阻滞。所有患者冠状动脉造影均在入院7～10 d内完成。

1.2 心电图检查

采用入院第1份心电图，心电图机选用福田FX-7402，走纸速度25 mm／s，定标10 mm／mV。ST段压低以QRS波起始作为测量参考点，于J点后60 ms处测量，ST段抬高于J点处测量。以Ⅱ、Ⅲ、aVF导联中至少2个导联ST段压低≥0.1 mV为A组；Ⅱ、Ⅲ、aVF导联至少2个导联ST段抬高或压低≤0.05 mV为B组。A组48例，其中男45例，女3例，平均（58±10.51）岁；B组32例，其中男29例，女3例，平均年龄（60±8.39）岁，共80名患者入组。心电图测量由心电图室两位医师分别独立测量后取其平均值。

1.3 冠状动脉造影检查

入院后即刻或10 d内经皮穿刺桡动脉，采用Judkins法，多体位、多角度投照，以第一对角支为界，病变部位狭窄程度≥75%，管腔直径为梗死相关动脉；同时合并其他分支狭窄≥50%，管腔直径为多支病变。

1.4 统计学分析

所有计量资料以¯x±s表示，两组的均数比较采用方差分析；计数资料以百分率表示。组间率的比较采用卡方检验，所有统计均采用双侧检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料分析

男性急性前壁心肌梗死78／84例（92.86%），女性6／84例（7.14%）。A、B两组的性别，年龄，伴发高血压、糖尿病比较差异无统计学意义。

2.2 心电图结果分析

所有84例与前壁有关的急性心肌梗死中，68例表现为前壁心肌梗死，8例前间壁心肌梗死，2例高侧壁心肌梗死，1例前侧壁心肌梗死，3例广泛前壁心肌梗死，2例前壁合并下壁心肌梗死。

2.3 冠状动脉造影结果分析

84例冠状动脉造影结果显示，1例正常，83例均存在前降支不同部位闭塞，其中46例为前降支单支病变，37例为多支病变，5例发现前降支肌桥；仅近端狭窄41例，仅远端狭窄34例，近端、远端同时病变8例。在49例前降支近端狭窄（伴或不伴远端狭窄）中，29例狭窄发生在第一对角支之前，8例发生在第一间隔支之前，10例累及第一对角支开口前后，2例发生在第一间隔支开口前后。在34例远端狭窄中，26例狭窄发生在第一对角支之后，4例发生在第一间隔支（间隔支于第一对角支之后发出）之后，4例累及第二对角支开口处或之后。

2.4 冠状动脉造影结果与心电图检查分析

84例前壁相关急性心肌梗死中，83例（98.81%）梗死相关动脉为前降支，其中前降支多支病变37例（44.05%）。68例表现为急性前壁心肌梗死的患者中，37例（54.41%）为前降支近端狭窄（伴或不伴远端狭窄）；8例前间壁心肌梗死、3例高（前）侧壁心肌梗死、1例前壁＋下壁心肌梗死为前降支近端狭窄（伴或不伴远端狭窄），3例广泛前壁心肌梗死为前降支远端狭窄（不伴近端狭窄）。

根据心电图表现入组的80例病例中，A组48例中37例（77.08%）为前降支近端狭窄（伴或不伴远端狭窄），11例（22.92%）为前降支远端狭窄（不伴近端狭窄）；B组32例中10例（31.25%）为前降支近端狭窄（伴或不伴远端狭窄），22例（68.75%）为前降支远端狭窄（不伴近端狭窄）。两组比较差异有统计学意义（表1）。A组48例中28例（58.33%）为前降支单支病变，20例（41.67%）为前降支多支病变；B组32例中17例（53.12%）为前降支单支病变，15例（46.88%）为前降支多支病变。两组比较差异无统计学意义（表2）。

3 讨论

急性前壁心肌梗死是临床上常见的危重急症，早期心肌再灌注治疗是目前急性心梗最有效的治疗手段。急诊PCI术在临床上日趋成熟和普及，与溶栓相比较，它不但能直观地了解冠脉病变情况，使闭塞血管在最短时间内最大限度地实现再通，而且能实时了解闭塞部位再通后远端的血流情况。

表1 肢体导联ST段改变与前降支闭塞部位的关系例Tab.1 The relationship between limb leads ST segment changes and occlusion sites of an terior descending branch

表2 肢体导联ST段改变与前降支多支病变的关系例Tab.2 The relationship between limb leads ST segment changes and multivessel lesions of anterior descending branch

与择期PCI相比较，第一时间挽救濒死心肌，治疗效果更好［1－2］。但是由于急诊PCI术有时限要求，心梗早期患者心脏电活动及血流动力学非常不稳定，再加上冠状动脉的个体解剖差异、侧支循环的有无、多支病变等原因，急诊PCI手术效果好坏不一。目前研究表明，闭塞部位的不同直接影响PCI的手术效果，急性前壁心梗闭塞部位在前降支近端，急诊PCI手术能明显改善预后［3－5］；反之，远端病变时，手术不一定能达到预期效果，故术前尽早通过体表心电图诊断心梗并筛选出可能从PCI术治疗中受益的患者就显得尤为重要［6］。

急性心肌梗死至少2个胸前导联上抬＞0.2 mV时，梗死相关动脉几乎均累及前降支。既往认为急性前壁心肌梗死时出现下壁导联ST段压低只是胸前导联ST段抬高的镜像反映［7］，仅根据胸前导联ST段抬高导联的多少及抬高程度大致判断梗死面积，简单地认为广泛前壁心肌梗死时闭塞部位必定位于前降支近端；但随着冠状动脉造影检查的开展，这种粗略的评估方法已被证明是不完全可靠的。近年来研究认为［8－9］，下壁导联ST段改变与前降支的闭塞部位及形态有关，而与多支病变无关。从本研究资料也可发现，单支或多支病变时，两组ST段（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）抬高或压低无显著差别；且心电图表现仅为前间（侧）壁心肌梗死的患者多是前降支近端狭窄，反而表现为广泛前壁心肌梗死的患者是远端狭窄，与上述报道一致。

根据解剖与心电向量，分析体表心电图表现与闭塞部位的关系：从解剖上看［10］，前降支负责左心室50%的血液供应，第一间隔支负责室间隔的基底段，第一对角支负责侧壁基底段，远端负责心尖段；结合心电向量分析，当闭塞病变位于前降支近端，可造成左前壁、前侧壁、室间隔前2／3缺血，受损向量指向前上方，再根据第一对角支及间隔支的受累程度，损伤向量可同时偏右或偏左，体现在胸导联上就能看到ST段偏间隔部或偏前侧壁明显抬高，即为前间壁、高（前）侧壁、前壁心肌梗死等多种心电图表现。关于前壁心肌梗死时下壁导联ST段压低，国内外已多有研究［11－13］，大多数认为是前降支近端梗死累及高侧壁的对应性心电图改变。所以根据对应性改变可以看到，相应的肢体导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF）中ST段压低，亦可同时合并aVR或aVL导联ST段抬高；少数情况下，第一间隔支于对角支之后发出时，损伤向量偏右，肢体导联可见aVL导联ST段压低和aVR导联ST段抬高。当闭塞部位位于前降支远端时，左心室下1／3缺血，受损向量指向前左或伴偏下，但不偏上，故胸前导联ST段（V2～V6导联）均可表现为上抬，即为前壁心梗、广泛前壁心梗等心电图表现，但下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF）ST段位于等电位线。根据于彦铮等［14］研究报道，前降支长度变异较大，当前降支存在优势，折返动脉终止于心尖部时，前降支远端支配心尖部及下壁部分心肌，累及前降支远端的闭塞将导致ST段（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）抬高。

综上所述，急性前壁心肌梗死时，ST段（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）的变化与前降支闭塞部位有关。临床工作中，对心梗患者的早期诊断、闭塞部位预测及治疗方案的选择都有重要的应用价值。但由于前降支解剖个体差异性较大，且这些指标不适用于合并陈旧性心肌梗死、左心室肥厚伴劳损、心肌病、预激综合征、束支阻滞等患者，因此体表心电图对前降支闭塞部位的准确预测仍需临床上进一步研究完善。

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Clinical values of limb lead ST segment changes in predicting coronary occlusion sites in patients w ith acute anterior wall m yocardial infarction

Ma yunxia，Zhou li，Wang xing，He min
（Department of Electrocardiogram，the First People's Hospital of Changzhou，the Third Affiliated Hospital of Soochow University，Changzhou Jiangsu 213003，China）

Ob jective Combining results of coronary angiography，to analyse the predictive values of limb lead ST segment changes for identifying the coronary occlusion sites in patients with acute anterior wallmyocardial infarction.Methods Eighty-four patients who had undergone coronary angiography inspections for acute anteriorwallmyocardial infarction were selected as candidates and their ST segment changes in limb leads of ECG after onsetwere analysed.Resu lts According to the results of coronary angiography，at the lesion of the proximal end of anterior descending branch（with or without distal occlusion），ST segment changes in limb leadsⅡ，Ⅲ，and aVFwere mostly expressed as depression≥0.1 mV while elevation or unobvious depression of ST segment in limb leadsⅡ，Ⅲ，and aVFmostly occurred at the lesion of the distal end of anterior descending branch（without proximal occlusion）.Conclusion By analysing the ST segment changes in limb leads of ECG，coronary occlusion sites can be predicted，which serves as an references for early diagnosis and treatment options for patients with acute anterior wallmyocardial infarction.

acute anterior wallmyocardial infarction；electrocardiogram；coronary angiography；left anterior descending branch；multivessel lesions

R540.41

A

1008－0740（2014）04－0256－04

2014－05－30）

（本文编辑：李政萍）

10.13308／j.issn.1008－0740.2014.04.009

213003江苏常州，常州市第一人民医院（苏州大学第三附属医院）心电图室

马云霞，主治医师，主要从事心电图、动态心电图、食管电生理、活动平板等研究，E-mail：49061715＠qq.com