二尖瓣环起源的室性心动过速1例

郑杰 李库林 刘晓宇 张常莹 王如兴

二尖瓣环起源的室性心动过速1例

郑杰 李库林 刘晓宇 张常莹 王如兴

二尖瓣环起源的室性心动过速是特发性室性心动过速的一个亚组，其心电图特点与A型预激综合征类似，往往容易引起混淆。通过1个病例说明，掌握该类心动过速体表心电图的特征有助于区域定位，可大大节省心腔内标测时间，从而提高手术成功率。

二尖瓣环起源；室性心动过速

患者女，15岁，因反复心悸、胸闷1月入院。入院体检：血压120／72 mmHg，神志清楚，双肺呼吸音清晰，心率68次／min，律齐，双下肢不肿。凝血组合、肝肾功能、甲状腺功能、胸片、心超均正常。患者体表静息心电图正常（图1A），发作时心电图提示宽QRS波心动过速（图1B）；注射维拉帕米可终止心动过速，转复窦律。行腔内电生理检查。静脉滴注异丙肾上腺素提升心率后，右心室心尖部S1S2 400ms，290 ms刺激诱发出临床宽QRS波心动过速，腔内心电图提示室房1∶1逆传（图2），逆行A波冠状窦口处最早。在Ensite系统下行左心室建模。心动过速发作时，标测到二尖瓣环侧壁处心室V波激动最早，领先体表心电图QRS波约30 ms，靶点处（图3）50W，60℃放电；约3 s后心动过速终止，巩固放电。术后再次静脉滴注异丙肾上腺素，未再诱出心动过速。术后半月随访动态心电图正常，无心律失常发生。

图1 患者体表静息心电图（A）和发作时心电图（B）

图2 腔内心电图

图3 术中X线影像

讨论 随着三维标测技术的普及与成熟，射频消融已成为复杂心律失常的有效治疗手段，尤其对于流出道起源的室性心律失常，总成功率可达90%～95%［1］。但关于二尖瓣环起源的室性心动过速（mitral annulus ventricular tachycardia，MAVT）的导管消融治疗，国内外报道较少［2－3］。研究表明［4］，部分人群二尖瓣环上有发育中“残留”或“异位”的类心室肌组织，从而构成室速的基质，这为射频消融提供了解剖学基础。Kumagai等［5］报道，58%的MAVT起源于二尖瓣环前侧壁，31%起源于后间隔，只有11%起源于二尖瓣环后部（图3）。MAVT心电图具有一些典型特征［5－6］。由于二尖瓣环在解剖学上位于左室后方，此处起源的室速除极方向正对胸前导联，故其心电图特点类似A型预激综合征，呈右束支阻滞图形，胸前导联R波移行早；除部分起源点邻近二尖瓣环后间隔的室速在V2导联移行外，其余V1～V6导联均呈正向R波。起源点邻近二尖瓣环前侧壁的室速，除极方向向下，下壁导联以正向波为主；起源点邻近二尖瓣环后下部位（后间隔、后侧壁）的室速，除极方向向上，下壁导联以负向波为主。起源点邻近二尖瓣环前侧壁的室速，Ⅰ导联以负向波为主；而起源点邻近二尖瓣环后间隔和后侧壁的室速，Ⅰ导联均以正向波为主。但区别在于：前者Ⅰ导联为单向R波，后者Ⅰ导联可见终末负向波（Rs）；且前者V1导联起始负向成分明显（qr、qR或QR），后者V1导联呈单向R波，见表1。

表1 二尖瓣环不同部位起源室性心动过速心电图特点

本例患者心电图表现较为特殊，并不能提供更多起源点部位的参考。研究表明，将冠状静脉窦电极尽量放置于心大静脉远端，或根据房室沟的影像学标识、消融导管头端的运动特点及成功靶点小A大V的心电图特征，可初步判定起源点邻近二尖瓣环；再根据冠状静脉窦电极导管领先V波的标识寻找靶点，可缩短标测时间、提高消融成功率。

［1］郭继鸿.心律失常新进展［M］.北京：中华医学电子音像出版社，2010：273－281.

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［3］吴晓羽，梁兆光，曲秀芬，等.瓣环部起源的特发性室性心动过速和室性早搏射频消融术的临床特征［J］.中华心律失常学杂志，2005，9（5）：358－359.

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1008－0740（2014）04－0297－02

2014－01－09）

（本文编辑：顾艳）

10.13308／j.issn.1008－0740.2014.04.018

214000江苏无锡，南京医科大学附属无锡市人民医院心内科

郑杰，主治医师，主要从事心电生理研究，E-mail：passer27＠sina.com