流产后不孕的相关因素分析*

冯颖 李坚 陈素文

随着生活水平的提高，人们对生殖健康越来越关注。计 划生育是我国基本国策，人工终止妊娠作为避孕失败的一种主要补救措施，在控制人口数量、提高出生人口素质方面起重要作用[1-2]。人工终止妊娠引发的问题已经成为国际社会广泛关注的医疗和社会问题，继发不孕妇女的比例在逐年增高，这不仅加重了妇女本人的痛苦，影响家庭的和睦，也使得社会医疗花费大幅度增加[3]。人们往往在继发不孕之后才意识到流产的危害，不孕症的治疗既浪费大量时间、金钱，又给夫妻生活带来极大影响。本次研究的目的就是发现继发不孕的高危因素，探讨人工流产与再生育能力之间关系，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2007-2012年在本院生殖调节科就诊的已经排除男性不孕因素的继发性不孕患者132例作为继发不孕组，另选取140例同期在本院进行孕前检查的孕妇作为对照组，继发不孕组均有人工流产史（包括负压吸引术和/或药物流产史），男方精液常规均检查正常，年龄21~40岁，平均（29.7±2.3）岁，不孕年限1~14年，平均7.5年。人工流产次数1~5次，平均2.6次。对照组年龄20~42岁，平均（26.6±3.1）岁，流产次数1~3次，平均1.5次。两组妇女一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 对132例人工流产后不孕症的患者进行病例采集，同时随机抽调同时期的正常孕前检查的140例妇女的病例进行采集，这两组妇女均进行常规的妇科、白带常规、支原体检查以及B超检查，同时对患者进行抽血检查性激素测定、B超和双相体温表监测排卵和B超下子宫输卵管造影以及碘油子宫输卵管等特殊检查。

1.3 诊断标准 继发不孕：凡婚后曾有过妊娠而后未避孕、有正常性生活、同居一年而未受孕为继发不孕[4]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 流产后不孕的原因 根据本组研究，132例人工流产术后患者以急慢性盆腔炎性疾病56例（42.4%）、输卵管阻塞45例（34.1%）、子宫内膜异位症21例（15.9%）及宫颈分泌物支原体感染17例（12.9%）等为继发不孕的主要原因，其中首位为流产术后发生急慢性盆腔炎性疾病者，其次为输卵管阻塞因素，见表1。

2.2 有无急慢性盆腔炎性疾病与输卵管阻塞发生率的关系 人工流产术后发生急慢性盆腔炎性疾病者的输卵管阻塞发生率明显高于人工流产后无急慢性盆腔炎性疾病者，差异有统计学意义（P<0.001），见表2。

表1 两组临床调查资料比较 例（%）

表2 继发不孕患者中子宫输卵管碘油造影情况 例（%）

2.3 支原体感染与输卵管阻塞发生率的关系 流产后支原体感染与输卵管梗阻的发生有一定的关系。继发性不孕组的宫颈分泌物支原体感染阳性率12.9%明显高于对照组的5.0%，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.4 流产后发生月经不调的情况 月经不调包括月经量异常，经期和/或周期异常，人工流产后并发月经紊乱者共34例，占25.8%（34/132），其中月经过多、经期期延长者11例，占8.3%（11/132），月经稀少甚至闭经者23例，占17.4%（23/132）。

3 讨论

现在全世界每年约有4600万例人工流产发生。全球15~44岁的育龄妇女中人工流产率为35‰，北京和上海每年人工流产数量有700余万，在对中国妇女生育状况的流行病学的调查，北京和上海不孕症的发生率为5.2%，这类人群中有过人工流产史的妇女占44.2‰~68.3‰[5-6]。

人工流产作为避孕失败的补救措施已经广泛应用于临床，刘晓瑷医生研究发现，对大多数妇女来说，没有近期并发症的人工流产手术对妇女随后的生育力是没有影响的，但国内许多临床机构研究显示人工流产与继发不孕是有关联的。本研究结果显示人工流产次数及人工流产后并发症与继发不孕症密切相关。人工流产时易损伤子宫内膜和子宫肌层，破坏生殖系统保护屏障，逆行感染易造成子宫内膜炎，输卵管炎甚至盆腔炎，炎症不仅引起输卵管梗阻，而且可以形成瘢痕，造成输卵管壁僵硬，影响输卵管蠕动，同时输卵管内膜炎可破坏和影响纤毛的活动，进而妨碍配子、受精卵和早期胚胎在输卵管内的运送，导致不孕[7]。

本研究显示：继发性不孕组中34.1%妇女有输卵管病变，是继发不孕的主要致病原因，42.4%的继发不孕的女性有盆腔炎史，是继发不孕的主要危险因素。同时本调查发现：继发不孕的女性中平均人工流产次数是2.6次，而在正常女性中平均人工流产次数仅为1.5次，人工流产次数与继发性不孕高度相关。在笔者的研究中发现，有盆腔炎的患者双侧输卵管阻塞者占继发不孕组妇女32.1%，而无盆腔炎病史的继发不孕妇女中，该比例为2.6%，两者之间的差异有统计学意义，说明了流产后的盆腔炎可能会造成双侧输卵管阻塞或僵硬。

本研究继发不孕组的子宫内膜异位症发生率达15.9%。考虑与人工流产时的过度吸刮，宫腔负压过大造成流产后宫血逆流，从而造成子宫腺肌症及子宫内膜异位症[8]。异位种植的内膜病灶不断发展，可形成卵巢、输卵管和盆腔的异位子宫内膜囊肿，造成输卵管与周围组织粘连、梗阻和蠕动功能障碍，卵巢粘连或卵巢子宫内膜异位囊肿破坏正常卵巢组织，妨碍排卵。异位病灶造成的盆腔体液和细胞免疫因素的改变，也影响输卵管正常功能[9]。

本研究中，继发不孕组宫颈支原体感染17例（12.9%），正常孕检的妇女宫颈支原体检查7例（5.0%），差异有统计学意义（P<0.05）。支原体是寄生于泌尿生殖道的黏膜表层，损伤细胞膜，并诱导多种细胞因子产生，使细胞凋亡，从而造成生殖道黏膜损害[8]。故人工流产前宫颈分泌物支原体检查必不可少。

在本研究中，继发不孕组的月经不调（25.8%）较对照组（8.6%）明显增加，差异有统计学意义（P<0.05），女性的生殖生理在很大程度上取决于下丘脑-垂体-卵巢轴系结构和功能的稳定。妊娠后，与生殖有关的各种激素都发生较大的变化，对下丘脑-垂体-卵巢轴系产生较强的抑制[9]。无论是药物流产还是人工流产之后，这种抑制还将维持一段时间，部分较敏感的患者就会发生排卵障碍，从而引起不孕。总之，通过本研究发现人工流产的并发症及重复性流产与继发不孕有相关性。为保护妇女的生育能力，就要做好避孕宣传，减少人工流产的发生。同时要规范手术操作，做好术前检查，处理好每个手术细节，减少人工流产手术并发症的发生，对我国妇女生殖健康的保护至关重要。

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