寰枢椎失稳后路两种内固定术临床对比观察

陈 语，项良碧，于海龙，刘 军

沈阳军区总医院骨科全军重症战创伤救治中心，辽宁沈阳 110016

寰枢椎失稳的手术治疗是脊柱外科中的重点和难点技术［1－3］。随着临床技术和手术器械的进步，后路寰枢椎钉棒系统的应用越来越广泛［4］。寰枢椎后路钉棒系统固定的方式主要包括两种:寰椎椎弓根－枢椎椎弓根螺钉固定和寰椎侧块－枢椎椎弓根螺钉固定，二者的区别在于寰椎螺钉的置入方法选择。目前，关于寰椎侧块螺钉和椎弓根螺钉的基础研究报道较多，但对二者的临床对比研究报道甚少。本文对二者的临床相关指标进行对比分析，旨在为脊柱外科医师提供借鉴。

1 对象与方法

1.1 研究对象 自2006年1月—2011年1月于沈阳军区总医院骨科行后路寰枢椎融合术的患者中纳入本研究共91例。纳入标准:因寰枢椎失稳行后路寰枢椎钉棒系统固定融合术，且随访时间≥2年。排除标准:固定融合范围超过C1～C2或肿瘤/感染致寰枢椎失稳患者。寰枢椎失稳的诊断标准:采用White和Panjabi标准［5］，根据标准的正侧位和(或)颈椎过伸过屈位侧位X线片进行诊断，根据CT和核磁共振成像(MRI)评估患者上颈椎骨性结构和脊髓受压情况。随机分为两组:寰椎侧块螺钉组48例(寰椎侧块－枢椎椎弓根螺钉固定)，寰椎椎弓根螺钉组43例(寰椎椎弓根－枢椎椎弓根螺钉固定)。所有手术均由同一名脊柱外科医师完成。

本研究共纳入患者91例，其中男56例，女35例;年龄20～67岁，平均45岁。随访时间24～60个月，平均40.5个月。(1)寰椎侧块螺钉组48例:陈旧齿状突骨折骨不连23例，新鲜齿状突骨折16例，先天性游离齿状突畸形5例，创伤性寰枢椎旋转脱位4例;(2)寰椎椎弓根螺钉组43例:陈旧齿状突骨折骨不连22例，新鲜齿状突骨折13例，先天性游离齿状突畸形5例，创伤性寰枢椎旋转脱位3例。所有患者术前均存在不同程度的颈枕区疼痛。有59例患者术前存在不同程度的神经受损表现，其中侧块螺钉组31例，椎弓根螺钉组28例。两组间上述一般资料对比差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 手术方法

1.2.1 寰椎侧块螺钉组 全麻后取俯卧位，后正中入路常规显露寰枢椎后方结构。仔细牵开C2神经根及静脉丛，在C1侧块用开口器标记进钉点，用2.7 mm手锥小心钻入，制备钉道。钉道方向平行于C1后弓平面，稍内倾，攻丝后置钉。螺钉为尾部无螺纹的万向头，直径4.0 mm，长度26～30 mm。取C2侧块中点为进钉点，按术前测量方向用2.7 mm手锥小心置钉，攻丝后置钉，螺钉为万向头，直径4.0 mm，长度28～32 mm。安装连接棒，复位固定，并行C1～C2植骨融合。

1.2.2 寰椎椎弓根螺钉组 全麻后取俯卧位，后正中入路常规显露寰枢椎后方结构。于寰椎后弓上缘骨膜下剥离，并用神经剥离子探查椎弓根内壁，定位入钉点。定位后以磨钻开口，以2.7 mm手锥小心钻入，制备钉道。钉道方向稍内倾，攻丝后置钉。螺钉为万向头，直径4.0 mm，长度28～32 mm。余方法同上。

1.2.3 术后处理 术后48～72 h拔除引流管。术后常规给予静脉滴注甲泼尼龙40 mg，1次/d;甘露醇125 ml，2次/d。术后第3天戴颈托保护下离床活动，颈托保护至术后2～3个月，于术后3个月、6个月、1年、2年时定期门诊复查 X线和(或)三维CT。

1.3 评价指标 比较分析两组置钉的准确率、内固定破坏率、骨性愈合率以及手术时间和术中出血量。通过视觉模拟评分法［6］(VAS评分)评估颈枕区疼痛程度;通过脊髓损伤分级标准 Frankel分级［7］评估患者神经功能情况;影像学检查包括X线正侧位平片、动力位片和CT三维重建。

1.4 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件进行t检验及χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中出血量和手术时间 侧块螺钉组和椎弓根螺钉组的术中失血量差异无统计学意义(P＞0.05)，但是侧块螺钉组的手术时间少于椎弓根螺钉组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 临床效果 所有患者均获得骨愈合，两组各有1例C2椎弓根螺钉因位置欠佳而造成椎动脉损伤，余内固定位置均准确，无内固定松动/断裂发生。侧块螺钉组和椎弓根螺钉组术前和术后末次随访时VAS评分差异无统计学意义(P＞0.05)，但两组术后VAS较术前均明显改善，差异有统计学意义(P＜0.05)。两组中有59例术前存在不同程度的神经受损表现，其中侧块螺钉组31例，椎弓根螺钉组28例，两组间的术前及术后的Frankel分级比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，但两组术后Frankel分级均较术前明显改善，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 侧块螺钉组和椎弓根螺钉组临床结果对比

2.3 并发症 寰椎侧块螺钉组中有2例发生静脉丛出血，最大出血量达1 000 ml，给予明胶海绵压迫止血后手术顺利完成。寰椎侧块螺钉组有3例出现颈枕区疼痛加重及麻木，术后给予局部封闭后症状缓解。寰椎椎弓根螺钉组有4例因调整入钉点出现寰椎后弓骨折，术后两组各有1例出现脑脊液漏，术后予以头高脚低位，术后一周切口行加密缝合后痊愈。寰椎椎弓根螺钉组中有1例行C2椎弓根螺钉置钉时出现椎动脉出血，给予螺钉压迫止血，术后未见不良反应。寰椎侧块组有1例C2椎弓根螺钉压迫一侧椎动脉导致其闭塞，但因对侧椎动脉代偿血供，患者除一过性头昏外未出现其他明显不良反应。

3 讨论

由于C1－C2钉棒系统内固定技术在生物力学方面较其他内固定方式更具力学优势［4，8］，因此，近年来后路钉棒系统在寰枢椎失稳手术治疗中的应用则越来越多。目前，C1－C2后路钉棒系统技术主要包括两种:C1侧块－C2椎弓根钉棒系统和C1椎弓根－C2椎弓根钉棒系统。二者的主要区别在于寰椎螺钉置钉方法不同。寰椎侧块螺钉的进钉点为寰椎侧块中心，螺钉经由寰椎后弓下缘和侧块的交界区进入侧块;寰椎椎弓根螺钉的进针点一般位于寰椎后弓，螺钉经由寰椎后弓及后弓的峡部进入侧块内［9－12］。上述两种技术均广泛应用于临床，但是在临床选择方面仍存在争议。

C1－C2后路钉棒系统内固定融合手术的主要目的是恢复寰枢椎的稳定，缓解颈枕区疼痛，减少颈椎失稳造成的脊髓压迫和继发损伤，并为神经功能恢复创造条件。本研究结果显示，侧块螺钉组和椎弓根螺钉组术前和术后末次随访时VAS评分差异无统计学意义(P＞0.05)，两组术后Frankel分级改善之间比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，但两组术后VAS和Frankel分级均较术前明显改善，差异有统计学意义(P＜0.05)，并且所有患者均获骨性愈合，无一例发生内固定破坏。结果均提示，寰椎侧块螺钉技术和寰椎椎弓根螺钉技术均能提供满意的临床效果，并且两者无明显差异。因此，均是临床治疗寰枢椎失稳的有效手段。

由于置钉方法不同，寰椎侧块螺钉和椎弓根螺钉在手术显露范围、手术操作难易程度以及相应并发症等方面均各有优缺点。寰椎椎弓根螺钉置钉前需要显露的范围相对较小，损伤血管、神经的可能性较低，但螺钉的进钉点选择较复杂;由于相应解剖标志少，术中可能会出现多次调整进钉点而增加手术时间和创伤，尤其是部分患者因寰椎后弓发育细小，而致置钉困难，甚至造成寰椎后弓骨折;尽管术前仔细阅片(X线、三维CT等)，但鉴于寰椎解剖的变异性和复杂性，寰椎椎弓根钉技术的上述缺点仍难以完全克服。相比而言，寰椎侧块较大，对螺钉进钉点位置和钉道等要求较低，因此置钉安全性更高，操作更简单。本研究中，侧块螺钉组的手术时间要明显少于椎弓根螺钉组，差异有统计学意义(P＜0.05)。然而寰椎侧块螺钉置钉前需要充分显露寰枢椎侧块关节，在操作过程中就有可能损伤周围的静脉丛而出现大出血，或是医源性刺激C2神经根，造成术后颈枕区的顽固性疼痛和麻木感。本研究中，侧块螺钉组中有2例发生静脉丛出血，最大出血量达1 000 ml。此外，寰椎侧块螺钉组有3例出现颈枕区疼痛加重及麻木，术后给予局部封闭后症状缓解，考虑主要与术中双极电凝及螺钉尾部刺激C2神经根有关。上述病例均为早期手术患者，在中后期手术患者中，由于规范操作和小心分离，未再出现静脉丛大出血的病例，另外避免在寰枢椎侧块关节周围使用双极电凝，并同时采用尾部无螺纹的螺钉后，再未发生神经根刺激的病例。研究认为，只要术中仔细操作，侧块螺钉技术并不会带来额外的术中出血或术后并发症。本研究结果显示:侧块螺钉组和椎弓根螺钉组的术中失血量差异无统计学意义(P＞0.05)。

综上所述，寰椎侧块螺钉技术和寰椎椎弓根螺钉技术均是治疗寰枢椎失稳的有效手段，均能获得满意的临床效果。由于寰椎椎弓根螺钉技术勿需扩大显露，从而少见神经血管损伤，但对术者要求较高;而侧块螺钉技术具有操作简便、安全之优点，但存在潜在的大出血和神经根刺激的风险。

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