珍惜历史经验 合力开创未来

文/彭珮云

珍惜历史经验 合力开创未来

文/彭珮云

编者的话我国基本医疗保险制度改革始于1994年“镇江、九江”试点，到2014年已走过20年艰辛历程。本期以《医保改革20年》为专题，特刊出时任国务委员彭珮云、国家体改办副主任王东进、国务院医改领导小组办公室常务副主任乌日图等当年医保改革启动时的亲历者及多年从事医保工作领域的相关领导者，从不同角度，以亲身体会，对我国医保事业不同历史时期的发展过程，进行了回顾性总结分析，以进一步坚定中国特色医疗保障制度的道路自信、理论自信和制度自信，认真贯彻落实党的十八届三中全会《决定》精神，实现公平可持续的医疗保险中国梦。

从1994年启动的医疗保障制度改革试点工作迄今已经20年了。1993年到1998年，我在国务院工作期间，参加了全国职工医疗保障制度改革试点工作。这是一段难忘的经历。重温这次医改试点工作的基本经验，可以使人得到有益的启迪，更加坚定决心，增强信心，进一步深化医疗保障制度改革。在实践中，我感悟最深的有以下几点：

一、医疗保障制度关系重大，必须坚定不移地进行改革

上世纪90年代初期实行的职工公费医疗和劳保医疗制度建立于五十年代，40多年间，对于保障职工身体健康、促进经济发展、维护社会稳定发挥了重要的作用。但是随着经济发展和经济体制改革的深入，这项制度存在的问题和缺陷日益突出。主要表现在：

1.缺乏合理的医疗经费筹措机制和个人积累机制，职工医疗费用没有稳定的来源，当企业经营困难时，职工得不到应有的基本医疗保障。

2.职工医疗费用全部由国家、企事业单位包揽，对医患双方缺乏有效的制约机制，造成严重浪费。1978年全国职工医疗费用支出总额为27亿元，1994年增长到558亿元，各级财政难以承担，企事业单位负担日趋沉重。

3.公费、劳保医疗保障制度覆盖面窄，仅限于机关事业单位和全民所有制、部分集体所有制企业职工，城镇的其他劳动者大多数得不到保障。

面对这些问题，改革势在必行，不改革没有出路。必须冲破思想观念的束缚，从制度上进行全面改革，探索出一条符合国情的、可持续发展的新路。

经过反复研究，国务院决定“适应社会主义市场经济体制和提高职工健康水平的要求，建立社会统筹医疗基金与个人账户相结合的社会医疗保险制度，并使之逐步覆盖城镇全体劳动者。”我们所要建立的新制度是一种资金来源多渠道、权利义务相统一、社会互助互济与自我保障相结合的社会保障制度。这个制度的突出特点是社会统筹医疗基金和职工个人医疗账户相结合，既发挥社会统筹共济性强的长处，也发挥个人账户具有激励作用和制约作用的优点。

1994 年，国家体改委、财政部、劳动部、卫生部根据党中央、国务院的指示，经过反复调查研究，制定了《关于职工医疗制度改革的试点意见》。这个《意见》总结了我国以往这方面工作的经验教训，参考国际上好的做法，规定了职工医疗制度改革的目标、基本原则和重大的政策措施。经过在江苏省镇江市、江西省九江市两年的试点，实践证明，改革的方向是正确的，新制度基本可行，广大职工得到了基本的医疗保障，为日后在全国范围内推行医疗保险制度改革探索了一条新路，积累了丰富的经验。

二、坚持从国情出发，基本医疗保障的水平和方式要与我国社会生产力发展水平以及各方面的承受能力相适应

我国是世界上人口最多、正处于并将长期处于社会主义初级阶段的发展中国家，人民健康保障的福利水平必须与经济发展水平相适应。在试点过程中，国务院领导同志多次指出：合理确定基本医疗保障的水平是医改成败的关键。我们不可能也不应该走某些西方发达国家实行高福利政策之路。国内外一些专家指出，确定社会保障水平的基线一定要谨慎。社会保障的一个重要特点是基线一旦确定，就只会上升，难于下降。如果最初将保障基线定高了，不但骑虎难下，而且会使经济背上沉重的包袱。

当时，对于如何界定基本医疗保障进行了激烈的讨论。讨论的结果是：我们现在建立的医疗保险制度，只能保障职工在患病时，能得到目前所能提供的、支付得起的、适宜的治疗技术。我们还考虑从三个方面来控制基本医疗保障水平：一是从总量上即从筹资水平上来控制；二是从提供医疗服务的基本诊疗技术、基本药物、基本医疗生活服务设施三个方面进行控制；三是制订社会统筹医疗基金的最高支付限额，即“封顶线”。由于各地基本医疗保障水平有差别，根据当时的情况，还决定医疗保险基金原则上以地级市为统筹单位。各试点城市都为确定合理的筹资比例做了仔细的测算和分析。

新制度既要保障广大职工的基本医疗需求，又要严格控制医疗费用不合理增长，使医疗保险制度能正常运行，这就必须建立对医患双方的制约机制，对医疗保险基金加以严格的管理和监督。在试点中，我们花了很大力气研究解决这个问题，总结推广了一些好经验。如上海市为遏制医疗费用过快增长，解决医院收入结构不合理的问题，探索出“总量控制、结构调整”的有效对策。

三、改革胆子要大、步子要稳

医疗保障制度的改革，是一个国际性难题。在我国实行这项改革没有现成的经验可以遵循。它涉及广大干部职工的切身利益，涉及如何正确处理政府、企事业单位、个人与医疗医药机构的关系，难度很大，政策性强。但是这项改革已经到了非改不可的地步。虽然当时宏观经济环境不宽松，面临的困难很多，国务院决定这项改革一定要起步，先选两个条件较好、有代表性，而且不会引起较大震动的中等城市（江苏省镇江市和江西省九江市）进行试点，先从职工医疗保障制度改革做起，再逐步扩大到城乡全体劳动者和居民。

在试点工作中，我们强调既要发扬披荆斩棘、一往无前的精神，勇于实践，大胆探索；又要脚踏实地，谨慎从事。要深入群众、深入实际，认真调查研究，精确测算，制定周密合理切实可行的试点方案。在试点过程中，要精心指导，及时总结经验，不断发现问题、解决问题。对于重点难点问题，要敢于面对，广泛听取各方面意见，尊重基层的首创精神，积极寻求解决的对策。

镇江、九江两市的试点工作从1994年4月开始准备，当年12月实施，在不到两年的时间取得了初步的成效。为了进一步取得经验，完善职工医疗保障制度改革方案，为在全国普遍推广打下更坚实的基础，1996年，国务院决定在全国扩大试点，要求每个省选择两个城市试点，并下发了《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》。参加试点的有省会城市、计划单列市、以厂矿为主建市的城市，有沿海经济条件较好的城市，也有中西部地区经济欠发达的城市。这就使医改面临更加多样、复杂的情况，也取得了更加全面、丰富的经验。有些地方采取了一些不同的具体做法，我们支持他们在实践中不断完善。

四、必须充分调动广大干部、群众的积极性，使他们理解和支持改革

建立一个全新的医疗保险制度，需要更新观念。当时在干部、职工中间有一种议论，认为医疗费用全部由国家、企业包下来是社会主义制度优越性的表现。现在这样一改，就把社会主义制度的优越性改掉了。其实，这项改革正是为了建立一个更好地为人民健康服务、促进经济发展和社会稳定的医疗保险制度。在改革的过程中，不同的人群也曾出现这样那样的问题，因此，我们一直强调要及时掌握各种思想动态，有针对性地对干部群众进行耐心细致的宣传解释和思想教育工作。同时，对他们的实际困难要充分考虑，合理解决，使他们真心拥护改革，积极参与改革。

要搞好医疗保障制度的改革，医疗机构起着非常关键的作用。医疗保障制度的改革，又是促进医疗机构深化内部改革、加强内部管理的契机，如果医院和医务人员缺乏积极性，医疗制度的改革就难以成功。在试点工作中，我们始终十分重视帮助他们提高认识，主动适应和积极参与改革，提高医疗服务质量和工作效率，遏制浪费。同时，努力建立健全对医疗机构合理的补偿机制。当时，政府对医疗机构投入不足，医疗服务价格不合理，致使医疗机构过多依赖药品的加成差价收入和大型高新仪器设备检查来增加收入。我们曾为探索解决这个问题的对策做过不少努力，在国务院批准的两个试点意见中也作了若干规定。

1996年4月，时任国务委员彭珮云同志在河南省调研农村合作医疗

五、必须切实加强领导，精心设计，精心组织实施

建立新型的职工医疗保险制度，是一项社会系统工程，意义重大，政策性强，难度也很大，必须在各级党委、政府强有力的领导下，统一认识，精心设计，精心组织实施。特别要注意处理好改革、发展与稳定三者的关系；充分估计改革中遇到的各种困难问题，下定决心，攻坚克难，善作善成。

这项改革涉及劳动、卫生、财政、体改、计划、经贸、医药等许多部门，各部门齐心协力、密切配合、相互支持是试点中一条很重要的经验。在试点初期，国务院组织各有关部门负责同志多次一起深入调查，充分发扬民主，共同慎重决策，使试点工作得以顺利开展。

要完成好医改任务，还必须在改革的实践中，培养适应新的形势需要，熟悉和精通业务的管理人才，组织一支精干高效的队伍。要倡导开拓创新的精神和严肃细致的工作作风，加强培训，运用现代化管理手段，不断提高社会化管理服务水平。

现在看来，这几年的试点为1998年国务院出台关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定奠定了良好的基础。

1998年以来，我国医疗保障体系建设取得了积极进展，医疗保险覆盖面逐渐扩大。当年在试点工作中我们最感困惑的关停破产企业退休人员和困难企业职工的基本医疗保险问题得到了解决。基本医疗保险制度已经覆盖全民，截至2013年底，总覆盖人数超过13亿人，90%以上的城乡人口有了基本医疗保险。医疗保险保障水平稳步提高，各级财政对城镇居民基本医保和新型农村合作医疗的参保补助标准大幅度提高，从2007年的人均不低于40元，提高到2014年的320元。管理服务水平也不断提高。在短短20年时间取得这样卓著的成就，不仅令国人高兴，也受到了国际上的赞誉。

党的十八届三中全会决定提出了建立更加公平可持续的社会保障制度的要求。希望各级政府和有关部门继续坚持“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的方针，以增强公平性、适应流动性、保证可持续性为重点，巩固和健全全民基本医保制度，使具有中国特色的全民医保制度臻于更加成熟、更加定型。

要更好地解决全国人民群众病有所医问题，必须全面深化医药卫生体制改革，统筹推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制综合改革。当前医药卫生体制改革还面临不少难题，怎样加快城市公立医院改革、破除以药养医、理顺医药价格、建立科学补偿机制、建立健全分级诊疗体系、鼓励社会办医，都需要更好地发挥医疗保障制度的激励和约束作用，支持和促进医药卫生体制改革的深化。我热切期盼有关方面以更大的勇气和智慧，锐意改革，为建立适应人民群众对健康的需求、符合中国国情的医药卫生制度，共同努力。