医疗保险制度发展现状存在问题及措施探讨

贾海红++宋勇

（汾阳市医疗保险管理服务中心，山西 吕梁 032200）

摘要：医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险，在职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。社会保障体系是一个国家正常发展的重要组成部分，而医疗保险又是此保障体系最为重要的一环。医疗保险不仅是人权的基础保障，还关系到社会大局的稳定与各行各业的有序发展。随着市场经济的发展，“看病贵”和“看病难”是广大老百姓就医中遇到的普遍现象。从这一现象入手，谈谈医疗保险的现状、存在的问题和改革措施。

关键词：医疗保险制度；职工医疗保险；城镇基本医疗保险；新农合

中图分类号：F840.613文献标识码：A 文章编号：2095－6835（2014）08－0116－02

1医疗保险概况

我国职工医疗保险制度建立于20世纪50年代初，包括公费医疗和劳保医疗两部分。一般事业单位实行公费医疗制度，企业实行劳保医疗制度。这项医保制度实施几十年来，对保障职工的身体健康、减轻职工的个人和家庭负担、提高全民族的健康水平等起到了积极作用，同时促进了经济的发展，维护了社会的稳定。但随着社会的发展，我国医疗保险制度中存在的不足逐渐显露出来，主要表现在以下几方面：①医疗保险的覆盖面窄，新出现的非公有制经济组织和城乡居民基本医疗缺乏制度安排；②医疗保险这一块的费用没有稳定保障，机关挂账、企业欠费的问题普遍存在；③国家和单位对职工医疗费用承担过多，造成严重浪费；④体制外的公民享受不到社会保险，医疗待遇不均衡。

2医疗保险发展现状

2.1形成医保基本框架

自改革开放以来，我国基本完成了由公费、劳保医疗制度向基本医疗保险制度的转轨。随着社会经济结构的调整，就业格局相应地也发生了很大的变化，农村剩余劳动力大举向城市转移，城镇职工基本医疗保险的覆盖范围逐步从国有集体单位扩大到了非公有经济单位，从正规就业人员扩大到了灵活就业人员，在制度覆盖范围上打破了不同所有制、不同身份劳动者之间的界限。2007年，我国新型农村合作医疗制度也从局部试点走向全面推开，城乡医疗救助制度逐步建立。现在，具有中国特色的基本医疗保障体系框架已经基本形成，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险。新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

2.2医保改革成效初步显现

截至2010年底，城镇职工和城镇居民基本医疗保险参保人数达到4.29亿人，提前完成了参保人数达到4.1亿的目标。新型农村合作医疗参保8.34亿人，参合率持续稳定在90%以上。在覆盖面不断扩大的基础上，医疗保险的受益人群持续增加，保障水平稳步提高。在完善制度的同时，医疗保险管理服务不断加强，初步形成了对定点医药服务机构的监管和调控。从医保改革的成果看，广大参保人员的基本医疗需求得到了保障，医疗费用增长过快的势头得到了一定遏制，参保人员的疾病费用负担减轻，基本医疗保险制度的良好效应正逐步体现出来。

2.3医保服务体系初步建立

随着基本医疗保险制度改革的推进，相应的医疗保险服务机构应运而生，专业管理人员被分配到相应的岗位上。多数统筹地区建立了较为完善的医疗保险信息系统，基本实现了医疗费用的实时联网结算。随着城镇居民医保试点工作的启动，劳动保障社区平台的建设也在不断加强，初步形成了“参保在社区、缴费在银行、结算在医院”的医保服务体系。

3我国医疗保险制度存在的问题

目前，我国的医疗保障体系有了长足的发展，覆盖面扩大，受益人口增多，但也不可否认，在医保制度实际执行过程中，仍存在一些急需解决的问题。

3.1社会弱势群体的医疗难以保障

近几年，我国经济持续增长，人民总体生活水平不断提高，但同时社会贫富差距也在逐渐加大，还有很大一部分人口处于贫困状态，成为社会弱势群体。虽然医保制度已经在逐步完善，但具体实施起来还会遇到很多问题，因此，就出现了老百姓反映的“看病难、看病贵”这一现象。具体而言，面临医疗问题支付困难的弱势群体主要为下岗、失业人员，困难企业的职工，一般的低保人员和一些大病患者等。

3.2医疗保险费用超支严重

医疗保险费用的上限控制是实际执行过程中的一个难题。公费、劳保医疗制度的弊端就是医患双方缺乏有效的制约机制，医疗费用增长过快，严重浪费。部分患者有过度使用医疗服务的问题，医院过度使用医疗资源的倾向更为明显。控制医疗费用增长过快就需要促进供求医患双方行为的合理化。因为医疗机构作为医疗服务的提供者，处在控制费用的主动地位，因此要想使医疗保险费用不超支，就需要对医疗机构进行严格的监管。

3.3灵活就业人员参保难

自20世纪90年代中期以来，我国就业结构发生了很大变化，灵活就业人数所占的比例越来越大。灵活就业是指在正规就业外其他各种就业形势的总称。我国现行的城镇基本医疗保险制度主要是为正规就业人员设计的，并不能满足灵活就业人员参保的需求，其原因主要有以下三个：①灵活就业人员与单位没有稳定的劳动关系，单位通常不愿为他们承担组织集体参保的责任，也不会承担缴费责任；②灵活就业人员就业不稳定、收入变化大，无法像正规就业人员那样以月工资为基数定期缴纳医疗保险费；③灵活就业人员就业方式灵活、流动性大，医疗保险管理机构很难使他们像正规单位职工那样依托用人单位强制他们参保。

4改进医疗保险问题措施探讨

4.1扩大参保人员的范围

要扩大参保人员的范围，可以从以下三方面着手：①有一定缴费能力的困难企业职工纳入基本医疗保险。允许困难企业降低企业缴费比例，只建社会统筹基金或住院保险，暂不建立个人账户。困难企业可根据自身的缴费能力选择不同的缴费比例，医疗待遇与缴费水平挂钩。②引导灵活就业人员参加基本医疗保险。再就业的下岗、失业人员，大多从事非全日制、临时性工作或个体经营，要充分保障他们的医疗保险。针对灵活就业人员收入低且不稳定、工作变动性大等特点，只建统筹不建账户，允许他们以个人身份参保，并设立专门的个人缴费窗口，或由档案存放机构为他们办理集体参保。③推动企业和单