短暂性脑缺血发作溶栓治疗的早期疗效与ABCD2评分的关系

王孝良，许玉华

短暂性脑缺血发作溶栓治疗的早期疗效与ABCD2评分的关系

王孝良1，许玉华2

目的 观察小剂量尿激酶溶栓治疗对短暂性脑缺血发作(TIA)的早期疗效和安全性，并探讨ABCD2评分与溶栓治疗效果的关系。方法 40例接受溶栓治疗的TIA患者为观察组，给予50万U尿激酶溶栓治疗，观察治疗后1周TIA发作次数、急性脑梗死和出血性疾病发生率，并与40例未溶栓治疗的TIA患者对照分析。采用ABCD2评分法将患者分为低危组、中危组和高危组，比较各亚组疗效差异。结果 观察组TIA发作次数为(1.16±0.34)次，急性脑梗死发生率为2.5%，均显著低于对照组的(3.42±1.86)次和15%(P<0.05)，而出血性疾病发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组各亚组间TIA发作次数和急性脑梗死发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)，而对照组内随危险度升高，TIA发作次数明显增加(F=10.406，P<0.05)，且高危组急性脑梗死发生率显著高于低危和中危组(χ2=8.550，P<0.05)。结论 TIA患者早期溶栓治疗能减少发作次数，降低急性脑梗死风险，尤其是对于高危患者，疗效更为显著。

短暂性脑缺血发作；尿激酶；溶栓治疗；ABCD2评分

0 引言

短暂性脑缺血发作(Transient ischemic attack，TIA)是以动脉粥样硬化为基础的缺血性脑血管病中的一个常见类型，是临床公认的缺血性卒中最重要的危险因素[1]。因此，从二级预防的角度看，对TIA患者进行科学的危险分层尤为重要，ABCD2评分法是目前临床常用的对TIA患者进行转归评价的方法之一[2]。在TIA急性期采取早期干预，是预防卒中发生的关键。有研究显示，通过早期溶栓治疗能够降低TIA发作次数，降低脑梗死发生率[3]。本研究观察了40例TIA患者在急性期应用小剂量尿激酶溶栓治疗后的早期疗效，并通过ABCD2评分法探讨TIA患者危险分层与溶栓治疗效果的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究纳入了2008年10月至2012年10月在我院接受溶栓治疗的40例TIA患者为观察组，年龄41～67岁，平均(57.84±8.52)岁，男21例，女19例。其中颈内动脉系统TIA 23例，临床表现为单瘫或偏瘫12例，肢体麻木或感觉减退7例，失语4例；椎基底动脉系统TIA 17例，临床表现为眩晕11例，共济失调4例，构音障碍2例。以同期收治的40例未溶栓治疗的TIA患者作为对照组，年龄42～68岁，平均(58.13±9.29)岁，男23例，女17例，两组性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：①符合全国第四届脑血管病学术会议制定的TIA诊断标准[4]；②年龄<70岁；③起病至溶栓时间<4.5 h；④排除既往有脑出血史、急诊头颅CT排除脑出血；⑤无活动性消化性溃疡及其他溶栓禁忌证；⑥患者及家属签署诊疗知情同意书。

1.2 溶栓治疗方法 两组均给予抗血小板聚集、活血化瘀、调脂治疗，对合并高血压、糖尿病者予降压、调控血糖等相应治疗。观察组在上述治疗基础上给予尿激酶溶栓治疗，方法为50万U尿激酶溶于100 mL生理盐水，持续静脉滴注30 min，12 h后给予低分子肝素钙抗凝治疗，每12 h皮下注射5 000 IU，维持5 d。

1.3 ABCD2评分法 所有患者均在入院时由两名固定的主治以上级别医师进行ABCD2评分，取平均值作为患者的最后得分。具体评分指标为①年龄≥60岁1分，<60岁0分；②收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg 1分，收缩压<140 mmHg和舒张压<90 mmHg 0分；③临床表现：单肢无力2分，言语障碍但无单肢无力1分，其他0分；④症状持续时间≥60 min 2分，10～59 min 1分，不足10 min 0分；⑤有糖尿病1分，无糖尿病0分。总分为7分。危险分层：低危组0～3分，中危组4～5分，高危组6～7分。

1.4 观察指标 以所有患者治疗后1周内TIA发作次数、急性脑梗死及出血性疾病发病情况为主要终点事件。比较两组患者按ABCD2评分法判断的不同危险程度亚组终点事件发作情况。

2 结果

2.1 不同治疗组临床终点事件比较 与对照组比较，观察组1周内TIA发作次数、急性脑梗死发生率均明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。而两组出血性疾病发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，且均未见脑出血、消化道出血等严重出血事件发生。见表1。

表1 不同治疗组TIA发作次数、急性脑梗死及出血性疾病发生率(例，%)

2.2 不同危险分层亚组临床终点事件比较 观察组内不同危险程度亚组TIA发作次数、急性脑梗死发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)；而对照组内随危险程度升高，TIA发作次数明显增加(P<0.05)，且其中高危组急性脑梗死发生率显著高于低危和中危组(P<0.05)。见表2。

表2 不同危险分层亚组TIA发作次数、急性脑梗死发生率(例，%)

3 讨论

TIA与缺血性脑卒中有着相似的危险因素与病因，但组织损害范围和程度方面明显不同。TIA导致的神经功能障碍是可逆的，但部分TIA患者可进展为脑梗死，在TIA首次发作后48 h内急性缺血性卒中发生率达5%，且这一比例随发作次数的增多和症状持续时间的延长逐渐升高[5]。因此，TIA首次发作早期是预防缺血性脑卒中的最佳和最重要时机。

TIA的发病机制还不清楚，研究显示，其与微栓塞、脑血管痉挛、血液成分及血液动力学改变等有关[6]。其中微栓塞学说认为在动脉粥样硬化斑块形成的基础上，大动脉近端分叉处受血流剪切力损伤后形成微血栓，或在动脉粥样硬化斑块溃疡面形成附壁血栓，上述血栓碎屑随血液循环进入脑血管导致微栓塞，出现局部缺血症状[7]。早期溶栓治疗能溶解阻塞血管的微血栓，而且目前已有大量临床研究显示，溶栓治疗能缓解TIA患者症状和降低脑梗死发生率[8]。吴杰贤等[9]研究显示，早期使用小剂量尿激酶治疗效果明显优于未溶栓治疗组。袁亮方等[10]研究发现，对频发TIA的患者进行尿激酶溶栓干预治疗，可以有效控制TIA，并减少其形成脑梗死的残疾程度。本研究显示，与对照组比较，观察组1周内TIA发作次数、急性脑梗死发生率均明显降低，该结果与上述研究一致。

ABCD2评分法是目前临床上判断TIA患者发作缺血性脑卒中风险的一个常用指标，2009年美国心脏协会/卒中协会(AHA/ASA)科学声明中明确推荐使用该法[11-12]，而危险分层是决定TIA患者治疗方案的重要参考因素。本研究对TIA患者早期溶栓治疗效果与ABCD2评分法评估的危险分层进行探讨。研究结果显示，在对照组高危组患者TIA发作次数、脑梗死发生率均明显升高，该结果也进一步证实了TIA患者ABCD2评分越高，危险越大，预后越差。但本研究发现，观察组接受溶栓治疗后，TIA发作次数和脑梗死发生率在不同危险程度亚组间差异无统计学意义，表明TIA患者风险越高，溶栓治疗获益更明显。因此，对于ABCD2评分较高的TIA患者，在无禁忌指征时，更应该早期积极应用溶栓治疗，以改善患者TIA。

综上所述，TIA是脑梗死的超级预警信号，ABCD2评分法有助于简便快速预测TIA患者短期内脑梗死的风险，指导临床制定诊疗措施。本研究结果证实了早期溶栓治疗能降低TIA患者脑梗死风险，改善预后，而且发现ABCD2评分与溶栓治疗的疗效相关，TIA患者危险程度越高，其溶栓治疗后获益可能更大。因此，在TIA患者发病后尽早启动ABCD2评分，对中高危患者积极采用尿激酶溶栓治疗，有助于降低其脑梗死风险，且不增加严重出血事件，安全可靠。

[1] Ghandehari K,Ahmadi F,Ebrahimzadeh S,et al.Assessment of ABCD2scale in patients with transient ischaemic attack or stroke[J].Neurol Neurochir Pol,2012,46(5):421-427.

[2] Sanders LM,Srikanth VK,Blacker DJ,et al.Performance of the ABCD2score for stroke risk post TIA:meta-analysis and probability modeling[J].Neurology,2012,79(10):971-980.

[3] 李津金,芮庆林.小剂量尿激酶治疗短暂性脑缺血发作的系统评价[J].中国急救医学,2011,31(4):343-347.

[4] 中华神经科学会,中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6):379.

[5] 谢康,崔煜,郑重,等.尿激酶治疗频发短暂性脑缺血发作临床研究[J].中华全科医学,2009,7(1):1-20.

[6] Heldner MR,Arnold M,Gralla J,Management of transient ischemic attack (TIA) and acute stroke[J].Praxis,2012,101(6):389-397.

[7] Jolobe OM.Better characterization of transient ischemic attack might improve the benefit:risk profile ofthrombolysis[J].J Am Geriatr Soc,2012,60(3):598.

[8] 谷伟中.低分子肝素钠联合阿司匹林肠溶片治疗短暂性脑缺血发作的疗效及安全性[J].中国医药,2012,7(10):1232-1233.

[9] 吴杰贤,姚晓黎.小剂量尿激酶治疗短暂性脑缺血发作的疗效观察[J].中国实用神经疾病杂志,2011,14(5):76-77.

[10]袁亮方,姜国晶,张红,等.小剂量尿激酶治疗频发短暂性脑缺血发作的临床研究[J].吉林医学,2010,31(7):891-892.

[11]Easton JD,Saver JL,Albers GW,et al.Definition and evaluation of transient ischemic attack:a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association/ American Stroke Association Stroke Council;Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia;Council on Cardiovascular Radiology and Intervention;Council on Cardiovascular Nursing;and the Interdisciplinary Council on Peripheral Vascular Disease.The American Academy of Neurology affirms the value of this statement as an educational tool for neurologists[J].Stroke,2009,40(1):2276-2293.

[12]葛建新,张祺斌.使用ABCD2评分评估短暂性脑缺血发作患者发生脑梗死的风险[J].中国医师杂志,2013,15(6):842-844.

Therapeutic effect of thrombolysis on patients with transient ischemic attack and relationship with ABCD2score

WANG Xiao-liang1,XU Yu-hua2

(1.Department of Psychiatric,Kanghua Hospital,Haining 314400,China;2.Department of Psychiatric,Armed Police Corps Hospital of Zhejiang Jiaxing,Jiaxing 314000,China)

Objective To observe the efficacy and safety of small dose urokinase thrombolytic therapy on patients with transient ischemic attack (TIA),and to examine the relationship between ABCD2score and the effect of thrombolytic therapy.Methods 40 TIA patients with thrombolytic therapy were enrolled as observation group,treated with 500 000 U of urokinase,TIA attack frequency,incidence of acute cerebral infarction and hemorrhagic disease were observed after treatment for 1 weeks,and compared with 40 TIA patients without thrombolytic therapy.Patients were divided into low risk group,medium risk group and high risk group by the ABCD2score,and therapeutic effect of thrombolysis was compared among subgroups.Results TIA attack frequency in observation group was (1.16±0.34),and incidence of acute cerebral infarction was 2.5%,both were significantly lower than (3.42±1.86) and 15% in control group (P<0.05),and hemorrhagic disease incidence rate showed no significant difference (P>0.05).TIA attack frequency and incidence of acute cerebral infarction among all subgroups in observe group showed no significant difference (P>0.05).While in control group,TIA attack frequency was significant different among all subgroups (F=10.406,P<0.05),and the incidence of acute cerebral infarction in high risk group was significantly higher than that in low risk group and medium risk group (χ2=8.550,P<0.05).Conclusion In patients with TIA,thrombolytic therapy can reduce the attack number,reduce the risk of acute cerebral infarction,especially for high-risk patients,curative effect is more remarkable.

Transient ischemic attack;Urokinase;Thrombolysis;ABCD2score

2013-05-30

1.浙江省海宁市海宁康华医院神经内科，浙江 海宁 314400；2.武警浙江省总队医院嘉兴医院神经内科，浙江 嘉兴 314000