174张门急诊处方超适应证使用质子泵抑制剂的合理性分析

苏银法，杜乐燕，吴积升

174张门急诊处方超适应证使用质子泵抑制剂的合理性分析

苏银法1，杜乐燕2，吴积升1

目的 对口服质子泵抑制剂(PPI)的超适应证使用情况进行分析，为合理用药提供参考。方法 调取我院2011年11月12日-15日期间含PPI的门、急诊处方，分析PPI超适应证使用情况，并对PPI在消化与非消化内科间超适应证使用的合理性进行比较。结果 超适应证处方174张，其中合理处方134张(占77.0%)。超适应证处方中的PPI以奥美拉唑肠溶胶囊为主(76张，占43.7%)，埃索美拉唑镁肠溶片次之(40张，占23.0%)。非消化内科超适应证使用PPI以奥美拉唑肠溶胶囊为主(占67.1%)，消化内科以其他PPI为主(占62.2%)，两者的品种选择差异有统计学意义(χ2=14.456，P<0.01)。消化内科超适应证使用PPI的合理性优于非消化内科(χ2=6.788，P<0.01)。结论 超适应证使用口服PPI，消化内科处方更合理。

质子泵抑制剂；超适应证用药；合理用药；处方分析

0 引言

消化性溃疡、应激性黏膜病变、胃食管反流病等酸相关性疾病是临床常见的消化系统疾病，质子泵抑制剂(Proton pump inhibitors，PPI)是近十几年来治疗酸相关性疾病应用广泛、疗效最好的药物。由于各种PPI的药品说明书中适应证的描述不一及临床医生“抑酸护胃”的习惯性思维，使得门、急诊处方普遍存在超适应证使用PPI的现象。为了规范PPI的使用，减少不合理现象的发生，笔者对我院门、急诊处方中超适应证使用PPI的合理性进行分析，为临床合理使用PPI提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源 抽取287张我院2011年11月12日-15日使用PPI的门、急诊处方，记录处方信息，包括就诊科室、年龄、性别、临床诊断及PPI通用名和商品名等，PPI各品种分布为：奥美拉唑肠溶胶囊(商品名：金奥康)占41.5%，埃索美拉唑镁肠溶片(商品名：耐信)占24.4%，泮托拉唑钠肠溶片占9.4%，兰索拉唑胶囊(商品名：达克普隆)占7.7%，兰索拉唑片占8.4%，雷贝拉唑钠肠溶片占8.7%(其中商品名：波利特占4.9%，瑞波特占3.8%)；科别分布：消化内科143张，其他各科144张。

根据PPI说明书，判断处方是否超适应证用药，并对以下3种情况的处方予以剔除：①诊断出现“待查”、“体检”的处方；②无法判断是否超适应证的处方，如处方诊断为“胃病”，可能是消化性溃疡，也可能是功能性消化不良，故是否超适应证无法判断；③诊断不完整，如诊断胃息肉使用PPI，实际上应为“胃息肉术后”。

1.2 超适应证使用PPI的合理性判断依据

1.2.1 处方集、指南、专家共识和循证医学依据 《处方管理办法》限定的处方依据是：①药品说明书；②诊疗规范，包括国家(或专业学/协会)发布的治疗指南和技术性规范。超说明书适应证用药包括：①被纳入诊疗规范的；②未纳入诊疗规范的。

PPI超说明书使用纳入诊疗规范的有：①《中国国家处方集》中奥美拉唑、埃索美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑和泮托拉唑的适应证均为胃及十二指肠溃疡、反流性食道炎、卓-艾氏综合征、消化性溃疡急性出血、急性胃黏膜病变出血、与抗生素联合用于幽门螺杆菌根除治疗[1]；②卫生部颁发的临床路径(2010-01版)(如胃十二指肠溃疡临床路径、反流食管炎临床路径、贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术临床路径、肝硬化合并食管胃静脉曲张出血(内科治疗)临床路径、上消化道出血临床路径及十二指肠溃疡出血临床路径)；③诊疗指南：中国消化不良的诊治指南(2007大连)[2]；④专家共识或意见：我国慢性胃炎共识意见(2006年上海会议)[3]，第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告[4]；⑤循证依据(充分的临床研究报道)。

1.2.2 食管外不典型症状的诊断性治疗[5]非心源性胸痛、慢性咳嗽、哮喘、咽喉炎、牙蚀症等食管外表现，采用PPI进行诊断性治疗。

1.2.3 预防应激性溃疡 在存在应激源的情况下，应激性溃疡的预防限于高危人群[6-7]：①高龄(年龄≥65岁)；②严重创伤(颅脑外伤，烧伤，胸、腹部复杂、困难大手术等)；③合并休克或持续低血压；④严重全身感染；⑤并发MODS、机械通气>3 d；⑥重度黄疸；⑦合并凝血机能障碍；⑧脏器移植术后；⑨长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养；⑩1年内有溃疡病史。

1.2.4 药物因素 非甾体类抗炎药(NSAIDs)、口服氯化钾或铁剂、糖皮质激素均被认为与消化性溃疡的发病有关。PPI预防NSAID相关性胃病[8]已获得专家共识。有研究认为，小剂量泼尼松(<10 mg/d)即可诱发或加重消化道溃疡[9]，而ASHP SUB指南认为，应用大量糖皮质醇(剂量相当于250 mg/d以上的氢化可的松)才是导致应激性溃疡的危险因素之一[10]。对于糖皮质激素诱发消化性溃疡的争论国内也一直存在，这里对短期使用小剂量泼尼松合用PPI制剂的处方判为不合理，而对系统性红斑狼疮、结节性红斑、类风湿性关节炎、骨质疏松、类天疱疮等风湿免疫性疾病，长期使用小剂量糖皮质激素合用PPI的处方判为合理。

1.3 统计方法 采用SPSS 17.0软件处理超适应证使用PPI的科别间(消化内科与非消化内科)的品种分布、合理性差异，品种间(包括PPI外资企业产品与国产制剂比较)的合理性差异，采用Pearson卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同品种的PPI超适应证用药情况 在287张门急诊使用PPI的处方中，超适应证用药174张(占60.6%)。奥美拉唑肠溶胶囊(金奥康)76张(43.7%)，埃索美拉唑镁肠溶片(耐信)40张(23.0%)，泮托拉唑钠肠溶片19张(10.9%)，兰索拉唑胶囊(达克普隆)8张(4.6%)，兰索拉唑片(国产)22张(12.6%)，雷贝拉唑钠肠溶片9张(5.1%)(波利特占4.0%，瑞波特占1.1%)。外资企业产品(达克普隆、波利特和耐信)55张，国产PPI(兰索拉唑片、瑞波特、泮托拉唑肠溶片和金奥康胶囊)119张。

2.2 超适应证处方的合理性分析 174张超适应证处方中合理处方134张(占77.0%)，不合理处方40张(占23.0%)。见表1。

2.3 消化与非消化内科超适应证使用PPI的品种、厂家分布及合理性比较 174张超适应证用药处方中奥美拉唑肠溶胶囊76张(占43.7%)，埃索美拉唑镁肠溶片40张(占23.0%)。PPI各品种超适应证使用的科别及合理性分布见表2。

表1 174张超适应证处方的合理性分析

表2 超适应证处方中PPI各品种的科别分布及合理性分析(张)

非消化内科超适应证使用PPI以国内上市最早的奥美拉唑肠溶胶囊为主(50/76，占67.1%)，消化内科以新型PPI为主(62/98，占62.2%)，两者品种选择差异有统计学意义(χ2=14.456，P<0.01)；消化内科超适应证使用内资企业生产的PPI处方119张中占57张(47.9%)、外资企业生产的PPI处方55张中占31张(56.4%)，与跨科处方比较差异无统计学意义(χ2=1.078，P>0.05)；消化内科超适应证使用PPI的合理性优于跨科处方(χ2=6.788，P<0.01)。见表3。

表3 消化与非消化内科超适应证使用PPI的品种、厂家分布差异及合理性比较(张)

3 讨论

3.1 胃炎使用PPI 胃炎有急性和慢性胃炎之分，慢性胃炎有胃黏膜糜烂和(或)以反酸、上腹痛等症状为主者可根据病情或症状严重程度选择抗酸剂、H2受体拮抗剂或PPl治疗[3]。而急性胃炎使用PPI仅限于药物、应激或乙醇引起的急性糜烂出血性胃炎(处方诊断应采用ICD-10中的急性胃黏膜糜烂伴出血)，对于胃肠炎、肠炎和肠胃炎等诊断不主张使用PPI。

3.2 胸痛、咳嗽使用PPI 以胸痛或咳嗽作为诊断而采用PPI的处方，判断用药是否合理有分歧，如果属于GERD的食管外的非典型症状，胸痛应排除心源性胸痛，咳嗽应明确为胃反流所致，则可以采用PPI进行诊断性治疗。表1中1张处方以胸痛作为诊断、2张处方以咳嗽作为诊断，处方点评时该3张处方因没有充分的理由判为不合理而归入合理处方，同时告知医生此类处方应尽可能明确诊断。

3.3 不合理的超适应证使用PPI 肠激惹综合征(过敏性肠综合征)、贫血、COPD、白细胞减少、胃肠功能紊乱、胃肠炎、肝癌、高血压、冠心病、结肠癌、淋巴结病、慢性肝病、呕吐、皮疹、上感、糖尿病、胃癌、心律失常等均无PPI的使用指征，处方点评时判为不合理。该类处方可能是医生诊断不全或遗漏诊断，如处方诊断：胃癌、肝癌等术后使用PPI(多以静脉输注)预防手术应激性溃疡，或与有中、高度致吐作用的肿瘤化疗药合用，但此类情况一般限于住院使用，门诊患者使用口服PPI宜增加相应诊断。

3.4 患者知情同意 在使用“说明书之外的用法”时，医生应告知患者治疗步骤、预后情况及可能出现的危险。如果“说明书之外的用法”目前正在广泛使用，知情同意书显得没有必要，然而如果“说明书之外的用法”尚未被广泛接受，医生应告知患者可能出现的各种不可预测的危险，此时最好让患者签署知情同意书。

3.5 存在的问题 医生处方PPI应符合诊疗常规，超适应证用药应持谨慎态度，做到诊断规范、用药与诊断相适应，杜绝无正当理由超适应证用药。对于非消化内科医师，对新的PPI品种应有充分的认识，针对不同的患者正确选择PPI，避免不合理用药。

[1] 《中国国家处方集》编委会.消化系统疾病用药[M].中国国家处方集(化学药品与生物制品卷),北京:人民军医出版社,2010:144.

[2] 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组.中国消化不良的诊治指南(2007大连)[J].胃肠病学,2008,13(2):114-117.

[3] 中华医学会消化病学分会.我国慢性胃炎共识意见(2006年上海会议)[J].胃肠病学,2006,11(11):674-675.

[4] 中华医学会消化病学分会-幽门螺杆菌学组/幽门螺杆菌科研协作组.第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告[J].胃肠病学,2008,13(1):42-46.

[5] 梁小燕,高青.胃食管反流病的食管外表现及其临床进展[J].世界华人消化杂志,2006,14(35):3387-3390.

[6] 李兆申.重视应激性溃疡的规范化防治[J].世界华人消化杂志,2005,13(22):2637-2639.

[7] 中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议[J].中华医学杂志,2002,82(14):1000-1001.

[8] 郑力搏,张晓岚.质子泵抑制剂预防非甾体类抗炎药相关性胃病的研究进展[J].中国病理生理杂志,2010,26(11):2274.

[9] 郑捷.糖皮质激素在临床上的准确认识与合理应用[J].临床皮肤科杂志,2005,34(11):785-787.

[10]ASHP Therapeutic Guidelines on Stress Ulcer Prophylaxis.ASHP Commission on Therapeutics and approved by the ASHP Board of Directors on November 14,1998[J].Am J Health Syst Pharm,1999,56(4):347-379.

Analysis on rationality of 174 prescriptions with proton pump inhibitors off-label used in outpatient and emergency department

SU Yin-fa1,DU Le-yan2,WU Ji-sheng1

(1.Department of Pharmacy,The Central Hospital of Wenzhou Municipal,Wenzhou 325000;2.Department of Quality Control,The First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College,Wenzhou 325000,China)

Objective To analyze the rationality of off-label uses of oral proton pump inhibitors (PPI),so as to provide references for the rational use of PPI.Methods Prescriptions containing oral PPI in outpatient and emergency departments in our hospital from 12 to 15 November,2011 were collected,prescriptions of off-label uses were counted according to drug descriptions.Rationality of off-label uses of oral PPI was compared between digestive medicine and non-digestive medicine.Results In 174 prescriptions of off-label uses,reasonable prescriptions were 134 pieces (77%);prescriptions containing omeprazole enteric-coated capsules were 76 pieces (43.7%),containing esomeprazole magnesium enteric-coated tablets were 40 pieces (23%).The off-label uses of PPI in non-digestive medicine was mainly omeprazole enteric-coated capsules (67.1%),digestive medicine was mainly other PPI (62.2%),there was significant difference in variety selection (χ2=14.456,P<0.01).Rationality of off-label uses of oral PPI in digestive medicine was better than that in non-digestive medicine (χ2=6.788,P<0.01).Conclusion In off-label uses of oral PPI,prescription of digestive medicine is more reasonable.

Proton pump inhibitors;Off-label uses;Rational drug use;Prescription analysis

2013-03-20

1.温州市中心医院药剂科，温州 325000；2.温州医学院附属第一医院质管科，温州 325000