玻璃酸钠联合得宝松治疗膝关节骨性关节炎的临床疗效及对膝关节功能的影响

李 阳，吴雪华，吴 昶，周越远

玻璃酸钠联合得宝松治疗膝关节骨性关节炎的临床疗效及对膝关节功能的影响

李 阳，吴雪华，吴 昶，周越远

目的 探讨玻璃酸钠联合得宝松治疗膝关节骨性关节炎的临床疗效及对膝关节功能的影响。方法 选择我院应用玻璃酸钠联合得宝松治疗膝关节骨性关节炎的患者为研究对象，并选择以往单纯应用玻璃酸钠和得宝松治疗的患者进行对照研究，对比分析三种用药方法治疗膝关节骨性关节炎的临床疗效以及膝关节功能的改善情况。结果 联合治疗组显效率和总有效率均明显高于玻璃酸钠组和得宝松组(P<0.05)；联合治疗组治疗后，Lysholm膝关节功能评分平均值明显高于玻璃酸钠组和得宝松组(P<0.05或P<0.01)；联合治疗组治疗后，VAS疼痛评分平均值明显低于玻璃酸钠组和得宝松组(P<0.05或P<0.01)；全部病例未见全身严重不良反应发生，三组注射部位疼痛、肿胀发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 玻璃酸钠和得宝松联合应用具有良好的协同作用，在提高膝关节骨性关节炎的临床疗效、改善膝关节功能、减轻疼痛等方面都具有重要意义，值得推广应用。

玻璃酸钠；得宝松；膝关节；骨性关节炎；疗效

0 引言

膝关节骨性关节炎是骨科临床常见病，其发病率和致残率均较高，且以中老年人居多，给中老年人的工作和生活造成了严重的危害。膝关节骨性关节炎由于其具有早期症状、体征较轻，不容易受到人们的重视，当患者出现明显的疼痛以及功能障碍时，常已造成膝关节结构的破坏，此时应用全身药物治疗已很难逆转或控制局部病变的进一步恶化[1]。目前，临床上治疗膝关节骨性关节炎多采用常规服用非甾体抗炎药物(NSAIDs)配合膝关节腔内注射疗法，能较好地起到抗炎、止痛作用，且对关节软骨也具有一定的修复和保护作用。玻璃酸钠和得宝松均是临床常用的关节内注射药物，但单纯用药往往无法达到较为满意的治疗效果。随着医疗技术的不断发展，联合用药在各种疾病的治疗中取得了较好的效果，且得到了较为广泛的应用。我院采用玻璃酸钠和得宝松配合治疗膝关节骨性关节炎取得了较好的临床效果，并与以往单用药方式进行对照研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007年1月至2012年12月我院收治的85例膝关节骨性关节炎患者为研究对象，均经病史采集、查体及X线等相关辅助检查明确诊断，符合美国风湿病学会推荐的骨关节炎诊断标准[2]。入选标准：①根据骨关节炎临床4期分类法[3]，均为早期或进展期；②均经理疗、按摩、中药外敷等治疗，效果欠佳。排除标准：①排除伴有先天畸形、炎症、肿瘤等疾病的患者；②排除2周内曾应用激素关节内注射、服用过非甾体镇痛药者、孕妇及哺乳妇女；③排除有精神疾病病史及认知功能障碍的患者。根据治疗方法分为联合治疗组、玻璃酸钠组和得宝松组。联合治疗组35例，男16例，女19例，年龄43～76岁，平均(54.3±8.9)岁，病程1～12年，平均(6.4±3.7)年；其中病变发生在左侧11例，右侧17例，双侧7例；临床分期：早期16例，进展期19例；根据Lysholm膝关节评分量表对膝关节功能进行评价，评分为(57.3±11.2)分；根据视觉模拟评分法(VAS)对患者的疼痛程度进行评价：轻度疼痛7例，中度疼痛17例，重度疼痛11例，疼痛评分值平均为(7.3±1.6)cm。玻璃酸钠组25例，男11例，女14例，年龄42～74岁，平均(53.6±8.7)岁，病程6个月～10年，平均(5.8±3.4)年；其中病变发生在左侧8例，右侧14例，双侧3例；临床分期：早期11例，进展期14例；膝关节功能评分平均为(58.1±10.8)分；VAS疼痛评价：轻度疼痛4例，中度疼痛14例，重度疼痛7例，疼痛评分值平均为(7.1±1.7)cm。得宝松组25例，男10例，女15例，年龄43～76岁，平均(53.8±9.1)岁，病程6个月～12年，平均(6.1±3.2)年；其中病变发生在左侧6例，右侧15例，双侧4例；临床分期：早期12例，进展期13例；膝关节功能评分平均为(58.4±11.7)分；VAS疼痛评价：轻度疼痛5例，中度疼痛15例，重度疼痛5例，疼痛评分值平均为(6.9±1.8)cm。三组患者在性别、年龄、病程、病变部位、临床分期、膝关节功能等方面差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 所有患者均给予常规口服抗炎药物治疗。玻璃酸钠组常规消毒后，根据患者具体情况选择适合的注射入路，将注射针刺入关节腔内，先作回抽，若有关节积液必须抽吸干净，再注入玻璃酸钠注射液2 mL，拔针后以无菌纱布覆盖。反复屈伸膝关节数次，以利药液均匀分布在关节间隙中，并嘱患者术后2 d勿用水洗注射部位，1次/周，连续治疗5周。得宝松组整个操作过程同玻璃酸钠组，而仅用得宝松1 mL取代玻璃酸钠，1次/周，连续治疗5周。联合治疗组在玻璃酸钠组治疗基础上于用药第1、5周，加用得宝松关节腔内注射。

1.3 观察指标 治疗5周后，对三组患者的临床疗效进行评价，同时治疗前后对三组患者的疼痛程度、膝关节功能以及不良反应情况(注射部位疼痛、肿胀、皮疹、胃肠道不适、头晕、过敏反应、休克等)进行观察和记录。

1.4 评价标准

1.4.1 膝关节功能评价 根据Lysholm膝关节评分量表对膝关节功能进行评价，该量表从疼痛、关节囊肿积液、股四头肌萎缩、关节活动度、跛行、支具、步行能力、上下楼梯、下蹲、跑步10个方面内容，总分范围为0～100分，总分越高，说明膝关节功能越好[4]。

1.4.2 疼痛程度评价 根据视觉模拟评分法(VAS)对患者的疼痛程度进行评价，VAS通常采用10 cm长的直线，两端分别标有“无痛(0)”和“剧痛(10)”，患者根据自己所感受的疼痛程度，在直线上某一点作一记号，以表示疼痛的强度及心理上的冲击。从起点至记号处的距离长度即为疼痛强度评分值。<3 cm为轻度疼痛，3～6 cm为中度疼痛，>6 cm为重度疼痛[4]。

1.4.3 临床疗效评价 疗程结束后，根据Lysholm膝关节评分量表对临床疗效进行评价，治疗前后总评分差值≥30分为显效，11～29分为有效，6～10分为进步，≤5分为无效。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数。

2 结果

2.1 临床疗效 所有患者均顺利完成5周的治疗，联合治疗组显效率和总有效率均明显高于玻璃酸钠组和得宝松组，差异均有统计学意义(P<0.05)，而玻璃酸钠组显效率和总有效率略高于得宝松组，但差异无统计学意义(χ2=0.000，P=1.000；χ2=0.325，P=0.569)。见表1。

表1 三组临床疗效比较(例，%)

注：与联合治疗组比较，*χ2=4.000，*P=0.046，#χ2=5.631，#P=0.01，**χ2=3.896，**P=0.048，##χ2=6.612，##P=0.010

2.2 膝关节功能 三组患者治疗5周后，Lysholm膝关节功能评分平均值均较治疗前明显升高，差异均有统计学意义(P<0.01)，联合治疗组治疗后Lysholm膝关节功能评分平均值明显高于玻璃酸钠组和得宝松组，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，而玻璃酸钠组和得宝松组比较差异无统计学意义(t=0.726，P=0.471)。见表2。

表2 三组患者治疗前后Lysholm膝关节功能评分变化情况

注：与联合治疗组比较，*t=2.269，*P=0.027，#t=2.958，#P=0.005

2.3 疼痛程度 三组患者治疗5周后，VAS疼痛评分平均值均较治疗前明显降低，差异均有统计学意义(P<0.01)，联合治疗组治疗后VAS疼痛评分平均值明显低于玻璃酸钠组和得宝松组，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，而玻璃酸钠组和得宝松组间比较差异无统计学意义(t=0.168，P=0.868)。见表3。

表3 三组患者治疗前后疼痛评分变化情况

注：与联合治疗组比较，*t=2.600，*P=0.009，#t=2.016，#P=0.044

2.4 不良反应 在治疗过程中，全部病例未见全身严重不良反应发生，联合治疗组有1例出现注射部位疼痛、肿胀等局部反应，而玻璃酸钠组和得宝松组各有2例，均于3～5 d后自行消失。三组不良反应发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.984，P=0.612)。

3 讨论

玻璃酸钠是构成关节软骨基质和滑液的重要成分，其主要功能是对关节软骨起到润滑、减轻组织间摩擦以及保护关节软骨的作用。膝关节骨关节炎的发病机制与滑膜合成玻璃酸功能低下，滑液中玻璃酸浓度降低，引发滑液的润滑作用和关节的机械应力抵抗能力下降，导致软骨质易受到损伤和破坏有关[5-6]。故关节内补充外源性玻璃酸钠对治疗膝关节骨关节炎具有重要意义。首先，通过补充外源性玻璃酸钠能使病理状态的滑液玻璃酸浓度恢复正常，抑制炎症介质的释放和扩散，清除炎性介质和组织代谢产物，有利于肿胀的消退，改善关节内环境，使润滑及屏障保护功能逐渐恢复，减少软骨间摩擦，在应力作用下，可使关节滑液由流动体转为弹性体，减轻关节承受的压力，起到缓冲作用，促进关节软骨的愈合和再生，阻断关节局部病变的恶性循环[7-8]，从而延缓关节的退行性变，而且关节及滑膜表面的玻璃酸钠对维持软骨的完整性和营养软骨及屏障细菌、毒素和免疫复合物等扩散也有重要作用。其次，玻璃酸钠能有效缓解骨关节炎的疼痛症状、改善关节功能，玻璃酸钠分子网可以保护关节腔内的痛觉感受器，缓解关节疼痛。同时，关节腔内注入玻璃酸钠后，能改善关节腔内玻璃酸合成细胞周围环境，从而促进玻璃酸合成功能的恢复，能使玻璃酸钠在关节腔内的维持时间延长，增强滑液的黏弹性和润滑作用，从而更好地提高关节的活动度[9]。另外，玻璃酸钠具有可靠的生物相容性，能在体内完成代谢，且无毒、无趋化作用，安全性好[10]，不良反应发生率较低，且症状较轻，大多数病例症状均能自行缓解，而不影响后续治疗。

得宝松是二丙酸倍他米松和倍他米松磷酸钠的复合产物，是一种集速效、长效、强力抗炎作用于一体的糖皮质激素[11]。首先，得宝松关节内注射起效迅速，用药后2～4 h即可发挥作用，能有效减轻局部损伤组织充血，缓解水肿，发挥抗炎作用，减轻炎症反应，消除粘连。其次，得宝松药物疗效持续时间久，可维持3～4周，节约了患者治疗时间，同时也降低了因局部穿刺次数过多而造成潜在感染风险升高的危险[12]。同时，得宝松还能有效消除关节局部炎症反应，阻止其炎症介质的产生，有效防止关节结构的进一步破坏，从而发挥其缓解疼痛、改善关节功能的作用。另外，得宝松本身的微晶体结构，使其更容易被完全吸收，使注射的不适感明显减少，治疗依从性较好。

膝关节骨性关节炎患者第1周使用得宝松，可促进关节滑液回流，使炎症介质、组织代谢产物及破坏碎片等得以消除，从而使关节内环境和滑膜炎症得到明显改善，同时也在一定程度上阻断关节局部病变的恶性循环。而得宝松在发挥其抗炎作用的同时，也减少了关节液渗出，有利于玻璃酸钠在关节腔内保持较高浓度，更好地发挥抗炎止痛，保护关节软骨，恢复和保持关节内环境稳定的作用，在巩固得宝松治疗效果的同时，也发挥了保护和修复关节软骨的作用[13]。另外，由于得宝松药物疗效持续时间久，降低了因连续多次用药而造成感染及不良反应发生率升高的不良后果。第5周加用得宝松，有利于维持关节腔内适当的药物浓度，对巩固临床治疗效果、预防复发都具有重要价值。本研究中，联合治疗组显效率、总有效率以及治疗后Lysholm膝关节功能评分平均值均明显高于玻璃酸钠组和得宝松组，且联合治疗组治疗后VAS疼痛评分平均值也明显低于玻璃酸钠组和得宝松组，且并未增加注射部位疼痛、肿胀等不良反应的发生率。表明玻璃酸钠和得宝松联合应用具有良好的协同作用，在提高膝关节骨性关节炎的临床疗效、改善膝关节功能等方面都具有重要意义。

需要指出的是，本研究并未对玻璃酸钠和得宝松其他的联合用药方式进行相关研究，所以两种药物联合应用如何选择最佳的用药时间，仍有待进一步的研究和探索。

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Clinical curative effect and the influence on knee joint function of knee osteoarthritis treating with sodium hyaluronate combined with diprospan

LI Yang,WU Xue-hua,WU Chang,ZHOU Yue-yuan

(Department of Orthopedics,The People′s Hospital of Qujiang District,Quzhou 324000,China)

Objective To investigate the clinical curative effect and the influence on knee joint function of knee osteoarthritis treating with sodium hyaluronate combined with diprospan.Methods The knee osteoarthritis patients who were treated with sodium hyaluronate combined with diprospan as the research object were chosen and the patients treating with sodium hyaluronate and diprospan respectively were no selected as the control study,the clinical curative effect and the improvement of knee joint function of the three groups were comparatively analyzed.Results The significant effective rate and the total effective rate of combination group were significantly higher than those of sodium hyaluronate group and diprospan group (P<0.05);average Lysholm knee functional score of combination group after treatment was significantly higher than that of sodium hyaluronate group and diprospan group (P<0.05 orP<0.01);average VAS pain score of combination group after treatment was obviously lower than that of sodium hyaluronate group and diprospan group (P<0.05 orP<0.01);There was no serious adverse reactions and there was no significant difference on the incidence of the injection site pain and swelling among the three groups (P>0.05).Conclusion Sodium hyaluronate combined with diprospan has good clinical curative effect on knee osteoarthritis,improving the function of knee joint,reducing pain and so on,it is worthy of popularization and application.

Sodium hyaluronate;Diprospan;Knee joint;Osteoarthritis;Curative effect

2013-08-27

浙江省衢州市衢江区人民医院骨科，浙江 衢州 324000