纳米碳混悬液在甲状腺肿瘤手术中对甲状旁腺保护作用的研究

王军武，冉崇福

纳米碳混悬液在甲状腺肿瘤手术中对甲状旁腺保护作用的研究

王军武，冉崇福

目的 研究纳米碳混悬液在甲状腺肿瘤手术中对甲状旁腺的保护作用。方法 70例甲状腺肿瘤患者(20例乳头状癌和50例甲状腺腺瘤)行外科手术时，分为纳米碳组和常规手术组。纳米碳组术中注射纳米碳淋巴结示踪剂，比较两组病人原位观察甲状旁腺数量、术后甲状旁腺误切率及低钙血症、甲状旁腺功能减退发生率。术中诊断乳头状癌的患者，行淋巴结清扫术，比较两组淋巴结检出数量。结果 纳米碳组患者中未发生甲状旁腺误切，常规手术组甲状腺误切率为8.57%(P<0.05)；纳米碳组术后低钙血症及甲状旁腺功能减退发生率低于常规手术组(P<0.05)。乳头状癌患者中，纳米碳组平均淋巴结检出数量多于常规手术组(P<0.01)。结论 甲状腺肿瘤手术中应用纳米碳混悬液，可以对淋巴结染色示踪，显露并原位保护甲状旁腺，降低甲状旁腺的损伤率，增加手术操作的安全性。

纳米碳；甲状旁腺；甲状腺肿瘤；切除术；淋巴示踪

甲状旁腺功能减退、喉返神经受损、吞咽困难、四肢麻痹、术后再出血、切口感染等，是一些临床常见甲状腺外科手术后的并发症[1]。在近几年多个国内外研究报道，术后暂时性甲状旁腺功能减退发生率在1.92%～24.1%[2-4]。国内有学者对纳米碳保护甲状旁腺进行了研究，认为在甲状腺乳头状癌手术中应用纳米碳淋巴示踪，可起到保护甲状旁腺的作用[5]。本研究进一步在甲状腺腺瘤和乳头状癌的外科手术中应用纳米碳淋巴结示踪技术，探讨其对甲状旁腺的保护。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选取2009年1月～2013年6月期间在我院诊断为甲状腺肿瘤的患者70例，其中20例为甲状腺乳头状癌，50例为甲状腺腺瘤。病例纳入标准：(1)年龄18～75岁。(2)因甲状腺疾病首次就诊，既往无甲状腺手术史。(3)术前超声检查，考虑为甲状腺肿瘤。术前常规行甲状腺针吸细胞病理学检查，对于疑为乳头癌患者，术中行冰冻病理学诊断进一步确定。70例患者按手术顺序编号，采用随机数字表法分为纳米碳组(n=35)和常规手术组(n=35)，两组的年龄、原发肿瘤大小、术前血钙及PTH 均无统计学差异(表1)。患者入组前，已向患者充分履行知情告知义务，患者均已签署知情同意书，本研究经本院临床试验伦理委员会批准。

表1 两组一般情况资料比较(n=35)

1.2 手术方法 两组采用同样手术方法，取颈前胸骨切迹上2 cm做弧形切口，依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，选择正中切口沿气管走向切开颈白线，分离颈前肌群与甲状腺包膜后，充分显露甲状腺与肿瘤，根据肿瘤大小、位置、数量确定切除范围。注意在手术操作中仔细游离，保持假被膜的完整性，充分显露甲状腺。所有手术均由同一个治疗组的术者完成。

纳米碳混悬液的使用方法：术中在患侧近峡部周围被膜选择3～4点，每点注射0.1～0.2 ml纳米碳悬混注射液(重庆莱美药业，国药准字H20073246)，待淋巴结黑染显色后，进行甲状腺腺叶切除或甲状腺次全切术。切除标本立即送病理检查，若术中冰冻病理学诊断为乳头状癌者，继续在对侧腺叶表面4点注射纳米碳，每点0.1～0.2 ml。15～20 min后肿瘤周围淋巴结及中央区淋巴结黑染，显露并原位保护甲状旁腺及喉返神经，结扎并切断甲状腺上、中下极血管后，常规行甲状腺全切或次全切除术，并行中央区淋巴结清扫。

1.3 标本观察与检测 淋巴结显色后，原位观察患者甲状旁腺的数目、甲状旁腺有无缺血及淋巴结显色情况。检测患者术前和术后1 d、1个月时的血钙水平及甲状旁腺激素水平，术后的低钙血症及甲状旁腺功能减退的诊断标准参照美国甲状腺外科学会的2009年版指南[6]，只要有一次符合诊断标准的血钙及PTH降低就视为一过性低钙血症和PTH 暂时性减低。对于乳头状癌患者，还需要进一步对标记的淋巴结组织进行计数，并在显微镜下观察结构及有无癌灶转移的情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0软件进行数据统计处理。对于计量资料，正态检验后进行t检验；对于不符合正态分布的资料，采用秩和检验；对于X列表计数资料，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 甲状旁腺的保护及显露情况 手术中使用纳米碳后可见淋巴结黑染，而被保护的甲状旁腺不显影、呈橘黄色(图1)。术中肉眼观察，纳米碳组共找到99枚甲状旁腺，平均(2.82±0.82)枚/例，多于常规手术组(2.11±0.72)枚/例(P<0.01)。术后标本的病理检查，纳米碳组未见到误切甲状旁腺现象(0/35，0%)，而常规手术组有3例甲状旁腺误切(3/35，8.57%)，差异具有统计学意义(P<0.05)。

图1 手术中原位显示被保护的甲状旁腺(箭头处)

2.2 两组术后低钙血症及甲状旁腺功能减退发生率比较 常规手术组术后发生低钙血症6例，甲状旁腺功能减退5例，而纳米组均只有1例低钙血症，常规组的发生率均显著高于纳米组(P<0.05)。所有患者均无永久性低血钙和永久性PTH减退，随访6个月后检查值均恢复正常。

2.3 甲状腺乳头状癌淋巴结清扫术后病理检查结果 本研究共有20例乳头状癌患者(纳米碳组10例，常规手术组10例)，均进行了中央淋巴结清扫术。纳米碳组术后标本病理检查，中央淋巴区域淋巴结黑染，甲状腺血管未染色。纳米碳组共检出淋巴结171枚，平均(11.40±1.88)枚/例，其中发现81枚淋巴结有癌转移(47.4%)；常规手术组患者共检出淋巴结114枚，平均(7.60±1.59)枚/例，56枚淋巴结癌转移(49.1%)。平均淋巴结检出数，纳米碳组多于常规手术组(P<0.01)。

3 讨论

甲状旁腺功能减退引发的低钙血症可以导致四肢麻木、手足抽搐、肌无力、神经精神症状、外胚层器官营养性损害等临床表现[7]。由甲状腺外科手术引起的甲状旁腺功能减退并不少见，手术并发症不仅影响患者的治疗效果和生活质量，也给术者带来一定的心理压力。甲状腺旁腺腺体较小，解剖学位置变异大，在病理状态下与周围淋巴结、脂肪组织及部分甲状腺增生的小结节很难区分，可能将甲状旁腺腺体当做淋巴结而误切。

近年来纳米碳作为淋巴结示踪剂开始应用于临床，广泛用于乳腺癌、胃癌、结肠癌的淋巴结染色和淋巴结清扫术中[8-12]。纳米碳混悬注射液由颗粒直径为150 nm的纳米级碳颗粒组成，因毛细血管的内皮细胞间隙约20～50 nm，而毛细淋巴管的内皮间隙约120～500 nm且基底膜发育不完全，纳米碳可迅速进入毛细淋巴管而不进入血管，同时巨噬细胞吞噬纳米碳颗粒后进入淋巴结，两方面的共同作用促使纳米碳滞留聚集到淋巴结，使淋巴结显影黑染[13]。本研究中无论是在甲状腺腺瘤还是乳头状癌的患者，术中均观察到注射纳米碳后淋巴结显影、呈黑色，甲状旁腺组织不显影、呈橘黄色，周围血管组织及喉返神经均不显影，原位保护了甲状旁腺。在术中肉眼观察到甲状旁腺数量在纳米碳组为(2.82±0.82)枚，多于常规手术组的(2.11±0.72)枚(P<0.01)。另外，在纳米碳组的患者中无甲状旁腺误切，而常规手术组有3例误切(P<0.05)，该结果与白云城等[5]的报道结果一致。在生化指标方面，低钙血症和甲状旁腺功能减退均为暂时性改变，随访6个月后两项指标在所有患者中都恢复正常。低钙血症和甲状旁腺功能减退的发生率均是常规手术组高于纳米碳组。目前对于甲状腺手术后的甲状腺功能减退所致的低钙血症强调以预防为主，关键在于甲状旁腺形态和功能的保护[14]。对于甲状腺乳头状癌的患者，纳米碳淋巴结显影术能全面显示引流区域的淋巴结，术中清晰辨认淋巴结、甲状旁腺及周围血管、神经等结构，便于摘除引流淋巴结，减少其他组织损伤；纳米组患者的淋巴结检出数量也明显多于常规手术组(P<0.01)，提示对于乳头状癌患者，使用纳米碳能更加彻底地清扫淋巴结，防止肿瘤进一步转移的可能。

综上所述，在甲状腺肿瘤手术中使用纳米碳混悬液进行淋巴结显影，可以原位保护甲状旁腺，减少甲状旁腺的损伤与误切，降低术后的相关并发症。并可提高甲状腺乳头状癌淋巴结清扫的彻底性，增加淋巴结的检出率。该方法在临床工作中方便、有效。

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Protective effects of carbon nanoparticles on parathyroid in thyroid surgery

Wang Junwu,Ran Chongfu

Department of General Surgery,Hospital 452 of PLA,Chengdu,Sichuan,610021,China

Objective To investigate the protective effects of carbon nanoparticles on parathyroid in thyroid surgery.Methods 70 patients with thyroid tumor,including 20 cases with papillary thyroid cancer and 50 cases with thyroid adenoma,were divided into 2 groups:carbon nanoparticles group and routine group;routine surgery was performed on patients in both group,while carbon nanoparticles,as the lymphatic tracer,were applied to patients in carbon nanoparticles group;the number of parathyroid glands,mis-resection rate of parathyroid,the occurrence of hypocalcemia and hypoparathyroidism were compared between the 2 groups;lymph node scavenge was made to the 20 cases with papillary thyroid carcinoma in the 2 groups and a comparative study was made to the numbers of detected lymph nodes.Results No mis-resection of parathyroid occurred in carbon nanoparticles group,while it was 8.57% in routine group(P<0.05);the occurrence of hypocalcemia and hypoparathyroidism after operation in carbon nanoparticles group was lower than that in routine group(P<0.05).In patients with papillary thyroid cancer,the number of detected lymph nodes in carbon nanoparticles group was more than that in routine group(P<0.01).Conclusions The application of carbon nanoparticles to thyroid surgery can stain lymph nodes,protect the parathyroid,reduce incidence of mistakenly cutting of parathyroid and increase the safety of surgical operations.

carbon nanoparticles;parathyroid;thyroid cancer;resection;lymphatic tracer

610021 成都，解放军452医院普外科

R 736.1

A

1004-0188(2014)06-0609-04

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.06.012

2014-03-19)